【專家論壇】老年慢性阻塞性肺疾病患者的營養管理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續性、進行性氣流受限為特徵的疾病，其與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或顆粒的慢性炎性反應增強有關。營養不良是COPD常見的併發症之一。住院COPD患者中30%~60%存在營養不良，門診COPD患者營養不良發生率約為10%~45%。營養不良不僅嚴重影響COPD患者的健康，降低生活品質，增加病死率，並且是獨立於肺功能的不利預後危險因素。因此，對於COPD患者，預防發生和糾正營養不良顯得尤為重要。

COPD患者營養不良的危害

COPD患者常合併營養不良，且急性加重期COPD患者營養不良發生率高於穩定期。營養不良對COPD患者呼吸功能、日常活動能力、生活品質等產生顯著影響。COPD營養不良患者中25%有中至重度的體重下降，35%有極低的去脂組織指數。體重下降被認為是COPD患者的不利預後因素，特別是1 s用力呼氣容積(FEV₁²²COPD患者。這種高體質指數的預後優勢可能與脂肪組織直接影響呼吸力學有關。體質指數和脂肪組織是預測COPD患者死亡的獨立危險因素。營養不良可引起COPD患者肺和胸壁結構的改變，如膈肌和肋間肌等呼吸肌的萎縮，從而加重呼吸困難，導致患者呼吸功能及日常體力活動水準的下降。研究結果顯示，COPD患者呼吸功能的損傷(FEV₁、6 min步行實驗)和營養狀態呈正相關，而體力活動水準高低不僅影響COPD患者預後，且可預測患者住院風險，低水準的日常體力活動能夠引起再次住院率增加及生存期縮短。此外，COPD營養不良患者的病死率和因急性加重入院的次數也明顯增加，在住院期間由於感染等所致代謝需求增高，COPD患者更容易出現體重下降，導致住院時間延長和住院費用增加，且營養不良患者再次急性加重的風險增高。

COPD患者營養不良的發生機制

目前關於COPD營養不良的發生機制尚不明確，可能與以下因素有關：代謝率的增加、能量攝入減少、全身性炎症反應、氧化應激、組織缺氧和藥物等。

1．能量失衡和代謝改變：

由於COPD患者氣道阻力增高和順應性下降，呼吸運動所需能量增加，使得靜息能量消耗(REE)增加15%~20%。同時因抑鬱或呼吸困難所致食慾下降，每天能量攝入不能相應增加，最終導致能量消耗大於能量攝入，進而影響機體營養狀況。

2．全身性炎症反應：

COPD全身性炎症反應的炎症因子主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α，白細胞介素(IL)-1，IL-6等，這些炎症因子可能在營養不良的發生中起到一定作用。如：TNF-α可刺激其他細胞因子的分泌，導致機體基礎代謝率增高。在健康人群中，TNF-α和IL-1與體重下降有關，相對於體重正常的COPD患者或健康人，體重下降的COPD患者中TNF-α水準明顯升高，且在隨後的6個月隨訪中仍存在這種差異；另一方面，慢性炎症可能對肌肉代謝產生不利影響，炎性細胞因子TNF與肌細胞上的受體結合可導致肌細胞凋亡；此外，由於慢性炎症過程中可用氨基酸池枯竭，肌肉合成代謝可能亦受到影響。

3．氧化應激：

4．缺氧：

缺氧可增加活性氧物質和TNF-α的產生，也可刺激交感神經系統，進而引起炎症性改變並導致營養不良。

5．藥物因素：

糖皮質激素用於治療穩定期C、D級和急性加重期COPD患者，因其抑製蛋白質合成並促進蛋白質分解，在肌肉萎縮中起著重要作用。這種糖皮質激素的不良反應與劑量有關，當劑量≥60 mg/d時可能導致呼吸肌強度降低。

COPD患者營養不良的評估

營養不良的評估和治療是COPD管理中的一項重要策略。準確評估患者的營養狀態是營養支持治療的第一步。除了對患者日常膳食攝入習慣進行調查，臨床上常用一些可測量指標如本質指數、三頭肌皮褶厚度、上臂肌周、血清白蛋白、血清前白蛋白等，同時結合營養篩查工具綜合評估患者的營養不良狀況。

目前臨床上使用的篩查工具主要有營養風險篩查(NRS2002)、微型營養評價法(MNA)和營養不良通用篩查工具(MUST)等。NRS2002是2002年歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查方法，適用於住院患者，不足之處為當患者不能獲得精確體重或意識障礙時，NRS2002的使用將受到限制。MNA是專門評價老年人營養狀況的方法，其既是營養篩選工具，又是評估工具，且不需要侵襲性檢查，不足之處評分項目包含非定量標準，易誤判。MUST主要用於住院患者，但特異性及針對性相對較弱。目前在COPD中採用較多的是MNA。Benedik等使用MNA對108例COPD患者進行營養評估，發現14%的患者存在營養不良，55%存在營養不良風險，MNA分值跟體脂量及去脂體重呈正相關，而在隨後的6個月隨訪中，營養不良患者再次入院的風險亦增高。一項研究中，對50例年齡65歲及以上的COPD患者進行MNA評分，12%COPD患者存在營養不良，38%存在營養不良風險，在6個月隨訪期間，COPD營養不良患者的疾病嚴重程度、英國醫學研究協會呼吸困難量表(MMRC)評分、慢性阻塞性肺病評估測試(CAT)評分和住院率均高於COPD營養正常患者。表明MNA在評估COPD營養不良狀態的同時也可在一定程度上對患者預後進行預測。

間接能量代謝測定和人體組成分析是近年來臨床評估營養狀況的重要輔助工具。前者用於評估呼吸商(RQ)及REE。雖然對間接能量代謝測定是否是評估患者能量消耗的金標準仍存有爭議，但其仍是臨床上用於估算患者REE的可靠標準。Ramires等通過間接能量代謝測定老年COPD患者的能量消耗，結果顯示老年COPD患者的REE和RQ均高於健康對照組。人體成分分析主要測量機體內水、蛋白質、脂肪和無機物等不同的組成比例，其動態觀察可用於評估患者臨床營養支持效果和指導營養支持方案的制定。

COPD患者的營養支持治療

近年來越來越多的研究集中在COPD患者的營養支持治療，17項研究的薈萃分析評估了營養支持對COPD營養不良患者在體重增長、呼吸功能、肌肉力量、運動能力和生活品質方面的影響，結果顯示營養支持促進體重增長，增加非脂肪組織和脂肪量，改善6 min步行實驗距離和皮褶厚度，同時患者呼吸肌力量和整體生活品質也顯著改善。一項關於營養支持的系統回顧和薈萃分析結果顯示，在12個隨機對照試驗中，營養治療顯著改善患者呼吸肌力量、握力、體重增長(≥2 kg)、運動能力和生活品質。有研究結果顯示，口服營養補充劑可減少COPD患者的住院時間、住院費用和再次住院率。這表明營養支持治療能改善COPD營養不良患者體重，肌力和生活品質，從而可能降低死亡率。因此，營養支持治療是COPD綜合治療中的重要一環，有助於防止疾病的進一步發展。一旦COPD患者被確定為營養不良風險或存在營養不良，應儘早開始營養支持。只要胃腸道解剖與功能允許，並能安全使用，應採用經口營養或腸內營養支持。當患者進食量不足目標量80%時，推薦口服營養補充。而昏迷、吞咽困難、經口攝入不能或經口攝入<目標量60%，選擇管飼。只有任何原因導致胃腸道不能使用或給予腸內營養7~10 d仍不足能量目標量60%，才考慮腸外營養或聯合腸內營養。在給予腸外營養時推薦使用"全合一"的方式輸注，即將所需要的糖、氨基酸、脂肪、電解質、微量元素與維生素等，按一定步驟混合置於一次性無菌高分子材料的營養袋中進行輸注。有研究結果顯示，相較於單營養素輸注方式進行腸外營養，採用"全合一"方式進行輸注，治療相關不良事件的發生風險降低44%。

營養支持併發症的防治

在COPD患者進行營養支持期間，需注意營養支持相關併發症的防治，包括再餵養綜合征(RFS)，腸內營養併發症和腸外營養併發症。

1．RFS：

指給予營養治療(包括經口營養、腸內營養或腸外營養)時發生以低磷血症為特徵的嚴重電解質紊亂、維生素缺乏及由此產生的一系列癥狀，嚴重者可致患者死亡。通常在營養支持開始1周內發生，主要癥狀有心律失常、心力衰竭、呼吸困難、癱瘓、震顫等。RFS易發生於長期禁食、禁食1周以上有應激和器官衰竭、重度營養不良等患者。對有風險的患者，給予營養支持期間應密切監測電解質變化(尤其是磷)，營養補充宜從小劑量開始，1周後逐步達到目標量。

2．腸內營養併發症：

主要有腹瀉、誤吸、堵管等。腹瀉是腸內營養最常見的併發症，不適當腸內營養是腹瀉的主要原因。因此，腸內營養時需注意量由少到多，速度由慢到快，採用專用營養泵持續滴入，保證營養液的恆定溫度，發生腹瀉時及早查找原因，及早治療。誤吸是腸內營養最嚴重的併發症，其導致的吸入性肺炎發生率為10%~43%，嚴重者可引起急性呼吸窘迫綜合征。對於接受腸內營養的患者，應當評估其誤吸風險，並主動採取措施以減少誤吸和吸入性肺炎的風險，如抬高床頭30~45°，低泵速輸注，盡量幽門後置管，使用促胃腸動力藥物，每4 h監測胃內殘留量，腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力等。堵管是管飼最常見的併發症之一，保持營養管通暢是腸內營養成功實施的重要環節，針對堵管，防大於治。預防措施主要有定時沖洗管道，盡量減少經導管給固體口服藥，定期更換餵養管等，一旦堵管，應及時用20 ml注射器抽溫開水反覆沖吸，必要時可將胰酶溶於碳酸氫鈉後沖管。

3．腸外營養併發症：

包括機械性併發症、感染性併發症和代謝性併發症。機械性併發症包括氣胸、血胸、血管損傷、空氣栓塞等，熟悉解剖結構及正確穿刺可以預防。感染性併發症以導管相關性感染最常見，表現為突發寒戰、高熱，拔管後癥狀減輕或消退。預防措施為置管和營養液配置時嚴格無菌操作，加強導管護理。當懷疑發生該併發症時，應立即更換點滴器和營養液，並行血培養和營養液培養。持續發熱者應拔出導管並行導管尖端培養，必要時給予抗生素治療。代謝性併發症：包括糖代謝異常、脂肪代謝紊亂，電解質紊亂和肝功能異常等。預防方法主要定期監測血糖、三醯甘油、電解質等相關指標，同時根據胃腸功能情況，儘早開始腸內營養，避免長期腸外營養。

綜上所述，由於全身性炎症反應和氧化應激等影響，COPD患者常合併有營養不良。營養不良不僅降低COPD患者的生活品質和運動耐量，並使得住院率、病死率和急性加重風險增高。MNA常用於COPD營養不良的評估。營養支持治療可以改善COPD患者的營養不良，也有助於預防COPD疾病進展和減少急性加重。需根據患者情況選擇恰當的營養方式和途徑，並積極防治營養支持治療所帶來的併發症。老年COPD營養管理是提高COPD患者生活品質和運動耐量、減少急性加重、降低病死率的重要舉措，應加以重視。