12歲女孩患上高血壓，疑難病例全解析！

導語

12歲女孩患上不同尋常的高血壓，病因複雜，此疑難病例值得探討！

12歲的女孩，因體檢無意發現血壓升高，為160/102mmHg，至上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心就診。1年前行疝手術時，血壓仍正常，也無家族史。經過進一步檢查發現，該患者竟然不是尋常的高血壓，為一種極其罕見的遺傳性疾病。

病史摘要

患者女性，年齡12歲9個月，因體檢時發現高血壓160/102mmHg，至上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心就診。患者平時無頭痛，視力正常，1年前行疝手術時血壓正常，否認高血壓家族史，否認存在腎臟疾病。

體格檢查

右上肢血壓135/90mmHg，右下肢血壓142/92mmHg，左上肢血壓130/90mmHg，左下肢血壓142/92mmHg；體型勻稱，身高154.8cm，體重42.5kg，體質指數17.7；心律齊；腹軟，肝肋下未及；乳房未發育；外陰幼稚；眼底一側2度血管硬化，另一側正常。

輔助檢查

血、尿常規檢測結果顯示正常。

血鉀濃度為2.6mmol/L（3.5~4.5mmol/L）；血鈉144mmol/L和血鈣2.34mmol/L濃度均正常。

入院診斷

高血壓原因待查。

診療經過與診治思維

1、病史特點

①患者青春期，既往無特殊病史；

②1年前血壓正常，近期發現血壓升高；

③性幼稚；

④高血壓伴低鉀血症；

⑤激素水準表現為低皮質醇，高FSH、LH。

2、臨床診療經過

進一步完善專科檢查：

（1）甲狀腺功能指標均正常。其他激素檢測結果見表37-1。

表37-1患者激素檢測結果

（2）影像學檢查

X線片示：骨齡10歲，較正常落後。

超音波示：子宮大小2.6cm×1.6cm×0.7cm，右側卵巢大小2.3cm×0.93cm×0.65cm，左側卵巢大小2.3cm×1.37cm×0.9cm。

腹部CT示：雙側腎上腺增大，以左側明顯，增強CT示：雙側腎上腺均勻增強，未見明顯異常強化病灶。

雙側腎動脈、腹主動脈血管造影示：腹主動脈形態、大小及走行無特殊，左腎由兩支腎動脈供血，右腎由三支腎動脈供血，腎動脈粗細不等，未見明顯狹窄徵象。

頭顱CT顯示：腦實質內未見明顯異常密度灶。

（3）染色體核型分析：

染色體核型為46，XX。

CYPl7A1基因檢測見圖37-1。

圖37-1CYPl7A1基因檢測

A.患者；B.患者父親；C.患者母親

分析：患者第8外顯子有9個鹼基（TCGACTCTT）缺失，導致第487~489位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失；其母第8外顯子第487~489位氨基酸雜合缺失，而其父該部位外顯子測序未發現異常。

3.確定診斷

先天性腎上腺增生，17α-羥化酶缺陷，繼發性高血壓。

隨診情況

診斷明確後給予地塞米松0.375mg，2次/天；2個月後門診複查血壓恢復至120/80mmHg，血電解質、皮質醇水準恢復正常，遂地塞米松減量至0.25mg，2次/天。

專家點評

17α-羥化酶缺陷症臨床主要表現為青春期前出現高血壓、低鉀血症，女性表現為性幼稚、原發性閉經，男性可有假兩性畸形或表現女性外生殖器，由於臨床上對該病認識不夠以及對性徵發育檢查的忽視，容易造成漏診或誤診，延誤治療。原發性閉經和第二性徵不發育是多數患者就診的原因，而高血壓和低鉀血症多在患者就醫過程中檢測發現，激素水準檢測是診斷17α-羥化酶缺陷症的關鍵，所有患者皮質醇水準均顯著降低，多數患者性激素水準低下，而FSH和LH水準增高，腎上腺CT掃描可見到雙側腎上腺增生。綜上，對於高血壓伴低鉀血症的患者如同時伴有性發育不良高度懷疑17α-羥化酶缺陷症者，可早期行基因檢測明確診斷，減少漏診和誤診率，以免延誤治療。

相關知識

先天性腎上腺增生症（congenia.adrena.hyperplasia，CAH）是一組因皮質醇合成途徑中一些必需的酶遺傳性缺陷所導致的疾病，17α-羥化酶缺陷症是其中少見的一種類型，約佔CAH的1%。臨床主要表現為青春期前出現高血壓、低鉀血症，女性表現為性幼稚、原發性閉經，男性可有假兩性畸形或表現女性外生殖器。

17α-羥化酶缺陷症是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病。隨著分子生物學技術的發展，已明確17α-羥化酶缺陷症的發病機制為編碼該酶的CYPl7基因突變，使腎上腺皮質醇及性激素合成受阻，ACTH分泌大量增加，腎上腺皮質增生，而鹽皮質激素合成途徑正常，特別是皮質酮及11-去氧皮質酮的合成明顯增多，引起鈉瀦留、血容量增加，並引起腎素-血管緊張素系統抑製。由於皮質酮有一定程度的糖皮質激素活性，故患者無腎上腺皮質功能減退表現。目前人類基因突變資料庫中已發現有70餘種不同的CYPl7失活性基因突變。突變類型包括小片段鹼基重複、鹼基缺失、錯義突變、無義突變和複合雜合突變。目前在大部分人群中尚未發現熱點突變，因此需要行全編碼區域的測序，進行分子基因學的診斷。但在巴西人群中發現W406R和R362C突變高達82%，提示可能存在「祖先效應」。突變發生頻率較高的人群集中在荷蘭家系，日本家系和東亞患者。中國人17α-羥化酶缺陷症突變類型以缺失突變+替代突變的複合類型為主，最常受累的外顯子為第8外顯子，其次為第6外顯子，與國外報導一致。由於第8外顯子編碼區為極端保守的血紅素結合區，而第6外顯子編碼區與底物結合有關，因此這些區域的突變可能會很大程度上影響蛋白的功能。本例患者的基因測序結果顯示第8外顯子有9個鹼基（TCGACTCTT）缺失，導致第487~489位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失，為最常見的突變類型，而對其父母的基因測序分析表明，其母為該部位雜合缺失，而其父該部位外顯子測序未發現異常。考慮該患者CYPl7AI基因存在487~489位氨基酸缺失（遺傳自母親），可能還存在大的片段缺失（遺傳自父親）。

目前，對於17α-羥化酶缺陷症的治療主要是給予地塞米松1.5mg/d分次口服，待血壓、血鉀恢復正常後改為0.5~1mg/d。如地塞米松不能糾正高血壓則可選用抗高血壓藥物。待患者青春期給予補充性激素，大部分可有正常女性外觀，但不具備生育能力。

來源 / 環球醫學

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