乾貨丨李南方：繼發性高血壓的鑒別步驟

由於受到醫療檢測水準及醫師診療技術等多方面的限制，很多難治性高血壓被誤判為原發性高血壓。繼發性高血壓的篩查是一項費時、費力、費錢的工作，臨床醫生應該在具備紮實的臨床基礎上認真分析患者的各項檢查指標，從病史、體格檢查、血尿常規、腎臟超聲等最簡單的信息中尋找繼發性高血壓的線索。結合臨床經驗，總結繼發性高血壓的篩查應遵循以下步驟。

作者：王夢卉 李南方

部門：新疆維吾爾自治區人民醫院

一. 收集臨床基礎資料

1. 問診

內容包括：①患者的高血壓病程、嚴重程度及發展過程；②藥物治療依從性；③初次用藥的反應（包括毒副作用及不良反應）；④現服所有藥物（包括中草藥及非處方藥物）；⑤合併的其他臨床表現，例如：白天嗜睡、打鼾、陣發性血壓升高、心悸、大汗以及確切的外周或冠狀動脈粥樣硬化的證據等，這些資料可以引導醫生排查難治性高血壓的病因。

2. 體格檢查

與患者會面及詢問病史後，醫生將會對患者有一個總體認識，查體要注重患者體型、面容、皮膚黏膜有無皮疹及水腫、口唇是否發紺、咽腔是否狹小、是否有血管雜音、腎區是否有叩痛及四肢脈搏血壓是否對稱等。

3. 實驗室及輔助檢查

安排實驗室及輔助檢查時臨床醫師應該根據患者的具體病情，採用最無創、經濟、合理的檢查方法，由淺入深、循序漸進地排查，具體如下。

（1）初級檢查

此類檢查雖然簡單、經濟、易行，但能給臨床醫師提供很多繼發性高血壓的重要信息，包括：血常規、尿常規、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流變、血尿電解質、動態血壓、雙腎及腎血流超聲、腎上腺CT等。

（2）次級檢查

在初級檢查有相應提示後可結合患者實際臨床情況進一步追查繼發性高血壓病因，次級檢查可能在基層醫院無法開展，需要轉往上級醫院或高血壓專科進行篩查。

①實驗室檢查常見包括：皮質醇節律、血漿腎素、醛固酮測定、血漿、尿液兒茶酚胺及其代謝產物測定、血清性激素測定等。

需要強調的是分析上述指標前，應該首先判斷有無干擾因素：例如降壓藥類型、測定時間、體位、女性生理周期等；若有陽性線索，建議安排臨床診斷試驗進一步確診。特別是血漿醛固酮/腎素活性值作為原發性醛固酮增多症的初篩試驗被廣泛應用於臨床，初篩試驗陽性後可安排鹽水負荷試驗、卡托普利試驗或氟氫考的松抑製試驗進一步確診。

②多導睡眠圖（PSC）是診斷睡眠呼吸紊亂疾患的一項重要手段：通過對患者睡眠時的腦電、心電、肌電等指標的收集，並監測患者鼻氣流、胸廓及腹部隨呼吸起伏情況，綜合分析後計算出睡眠呼吸指數並對睡眠呼吸暫停綜合征做出診斷及分度，及對中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停做出鑒別。此項檢查可評估患者實際睡眠狀態，及對血壓的影響。

③雙腎放射性核素顯像（雙腎ECT）：此項方法簡單、無創安全、價廉易得，可了解腹主動脈及雙腎動脈的灌注情況，且能同時測量分腎功能。

④腎動脈多排螺旋CT三維血管成像（腎動脈CTA）：此項檢查具有無創、安全、方便、經濟、直觀的特點，在一定程度上已可以代替以往作為「金標準」的數字化減影血管造影術（DSA）。在繼發性高血壓篩檢當中如果高度懷疑為腎血管性高血壓可行腎動脈CTA初步篩檢，如病變較嚴重需介入治療可選擇腎動脈造影術。

（3）高級檢查

高級檢查往往是有創傷的，但對患者的確診、分型及製訂下一步治療方案、評估治療效果有重要意義。

①腎動脈造影術配合腎靜脈取血術：能判斷狹窄的部位、程度、範圍、遠端分支、側支循環及胸腹主動脈等情況，是有創性檢查，但仍是目前確診腎動脈狹窄的「金標準」。

②腎臟穿刺並活檢術：採用超聲引導並與自動活檢技術相結合，使難度較高的腎臟活檢技術趨於完善、簡化，並且更加安全。高血壓與腎實質病變互為因果，有時只有通過腎臟穿刺活檢病理檢查才能有效鑒別。

③雙側腎上腺靜脈採樣檢查（AVS）：此項檢查被認為是診斷原發性醛固酮增多症分型定側診斷的「金標準」，其主要缺點是操作技術難度大，易出現插管失敗。

二. 獲取患者的癥狀、體征、實驗室檢查及輔助檢查結果後根據繼發性高血壓的臨床特點鑒別診斷

1. 睡眠呼吸暫停綜合征

此病是由於睡眠時上氣道狹窄或阻塞導致的反覆發作的呼吸淺慢或暫停，繼而出現夜間低氧血症或合併高碳酸血症，從而使患者睡眠時呼吸費力夜間頻繁憋醒，睡眠質量差，血壓升高難以下降，可通過多導睡眠監測檢查明確診斷。

2. 原發性醛固酮增高症

原發性醛固酮增多症是由於腎上腺的皮質腫瘤或增生，醛固酮分泌異常增多所致。在高血壓合併糖尿病、高血壓合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中此病比例高，需要注意篩檢。體內醛固酮水準異常增高可造成中重度高血壓，導致靶器官損害；造成血管的炎症、纖維化及硬化，更易導致動脈粥樣硬化。

3. 腎血管性高血壓

高血壓若伴以下表現時應高度考慮腎血管性高血壓可能：①30歲以下發生或50歲以上發生的高血壓，特別是年輕而嚴重的高血壓；②惡性高血壓，伴有嚴重的眼底改變；③高血壓突然發生或突然升高，而無明顯的家族史；④進行性或藥物難以控制的高血壓；⑤高血壓患者經血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）治療後腎功能惡化；⑥有吸煙史，伴有冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化病變；⑦嚴重高血壓伴有低鉀血症，血漿腎素明顯升高，繼發醛固酮升高；⑧反覆發作性肺水腫；⑨上腹部和腰部有連續性收縮期或舒張期雜音；⑩影像學檢查腎臟，雙腎大小不等，其他檢查如卡托普利試驗、螺旋CT腎血管顯影均為無創性檢查，亦可用於篩選檢查，雙腎動脈DSA是有創性檢查，仍是目前確診腎血管性高血壓的「金標準」。

4. 腎實質性高血壓

由各種腎實質性疾病引起的高血壓統稱為腎實質性高血壓，是導致多種腎臟疾病慢性進展、腎功能惡化的主要影響因素。腎實質性高血壓除存在高血壓的各種臨床表現外，還具有某些特殊表現，其臨床特點如下：①一般情況較差，多呈貧血貌；②眼底病變重，更易發生心血管併發症；③進展為急進性或惡性高血壓的可能性為原發性高血壓的2倍；④尿常規檢查多有異常發現，如蛋白尿等，生化檢查可有血肌酐升高等腎功能不全的表現；⑤預後比原發性高血壓差。尿常規、血尿腎功、雙腎超聲、腎臟ECT等檢查項目可對診斷有相應提示，腎臟穿刺活檢術及病理檢查可了解腎病類型並對治療提供重要依據。

5. 皮質醇增多症

皮質醇症的診斷分3個方面：（1）確定疾病診斷主要依靠典型的臨床癥狀和體征：食慾亢進、體重明顯增加、夜間打鼾、性功能障礙、全身乏力；向心性肥胖、紫紋、毛髮增多、皮膚菲薄等。（2）定性診斷：通過皮質醇節律、午夜1mg地塞米松抑製試驗、標準小劑量地塞米松抑製試驗、大劑量地塞米松抑製試驗、ACTH等檢查明確皮質醇增多症診斷。（3）定位診斷：對於ACTH依賴型，重點放在垂體及分泌ACTH的腫瘤上，對於非ACTH依賴型，重點放在雙側腎上腺上。此外，對於育齡期女性患者，一定要與多囊卵巢綜合征相鑒別。

6. 嗜鉻細胞瘤

7. 其他

此外，還有一些少見繼發性高血壓類型，包括：甲狀腺功能減退症、甲狀旁腺亢進症或高鈣血症、肢端肥大症等。

內容精選自：張健教授、陳義漢院士主編《心臟病學實踐2018》。