肝硬化C肝患者遭遇藥物不良反應，雪上加霜的困境該如何破解？

藥物不良反應是臨床實踐中的一大難題，將嚴重影響患者治療效果，而攻克這一難題，我們一直在路上……

病毒感染20年後，慢性丙型病毒性肝炎（CHC）患者群體的肝硬化年發生率為5%-15%^[1]。由於發病隱匿，部分患者在確診CHC時，已處於肝硬化期，甚至已發展為肝癌。當肝硬化患者出現肝功損害時，抗病毒治療尤為迫切，但肝功損害也為治療帶來了高難度的挑戰。今天，我們向大家介紹一例處於肝硬化代償期的GT1b型CHC病例^[2]，他同時遭遇了獨特的藥物不良反應，但是最終抗C肝治療成功。

患者是一位49歲的日本男性，GT1b型CHC病史10年，我們先來看一下他的治療難點：

圖1 病例治療難點

患者的轉氨酶、肝臟硬度、血小板計數、凝血酶原活動度均異常，具體情況見表1：

表1 病例基線檢測結果

從患者的檢測結果可以看出，患者已處於肝硬化代償期，不適用聚乙二醇干擾素+利巴韋林方案，治療者為患者使用了Ledipasvir（90 mg/日）+sofosbuvir（400 mg/日）的初治方案。患者在用藥14天后出現了藥物併發症——高肌酸磷酸激酶（CPK）血症(CPK：2194 IU/L)。

此時治療者只能放棄初治方案，但是卻不能放棄對患者的治療。治療者為患者選擇了擇必達（Zepatier，Grazoprevir/elbasvir）作為新的治療方案，其原因為：

多項臨床試驗證實，Zepatier藥物毒副反應少，藥物安全性良好，可安全應用於肝硬化代償期及慢性腎功能不全（CKD）患者；
Zepatier治療GT1b型CHC患者，初治肝硬化人群的SVR₁₂率高達99%^[3,4]，可謂療效顯著；
美國肝病研究組織CHC治療指南^[5]建議：由於NS5A RAS（相關靶點有：M28T，Q30E/H/R，L31M，H58D，Y93H/N等）不影響Zepatier對GT1b型CHC患者的療效，無需對使用Zepatier治療的GT1b型感染者進行RAS檢測；
Zepatier具有藥物相互作用少的優勢，當CHC患者應用多種藥物治療伴隨疾病時，應優先考慮使用Zepatier。

Zepatier的這些特點在治療中得到了體現，在治療4周後，患者的HCV RNA 轉為陰性，獲得快速病毒學應答（RVR），在治療12周後檢測HCV RNA顯示，獲得持續病毒學應答（SVR）；在治療過程中，患者的谷丙轉氨酶（ALT）出現明顯下降，最終穩定在正常水準（兩者動態變化過程見圖2）。

圖2 病例在治療過程中的ALT和HCV RNA

動態變化過程

註：實線：HCV RNA；虛線：ALT

臨床啟示

這一病例再次向我們證實了Zepatier的高效性和安全性：

1. Zepatier治療GT1b型CHC患者，療效顯著：既往多項研究^[3,4,6-10]證實，Zepatier治療GT 1b型CHC患者，包括肝硬化、HIV感染、遺傳性血液疾病、CKD、阿片類興奮劑使用者等特殊患者，SVR12高達95%~99%以上，並且無需進行RAS檢測。

2. Zepatier安全性良好，可以應用於肝硬化代償期患者和CKD患者：美國肝病研究組織CHC治療指南^[5]推薦Zepatier可安全地用於肝硬化代償期患者、CKD患者和血液透析患者，無需調整劑量。

3. Zepatier的其它不良反應少： 在多項臨床試驗^[3,4,6-10]中，Zepatier均展現出了良好的藥物安全性。某些DAA藥物可能導致嚴重的心律失常，比如sofosbuvir或Harvoni與胺碘酮同時使用可能導致嚴重的心率減慢，但Zepatier可以用於使用胺碘酮的患者。本例患者在使用sofosbuvir/ Ledipasvir後出現高CPK血症，換用Zepatier後未出現高CPK血症，值得我們借鑒。

由此可見，對於肝硬化代償期的GT1b型CHC患者以及合併多種疾病、使用多種藥物治療者，Zepatier可以作為優選使用藥物。相信隨著Zepatier在中國的上市使用，更多的國內C肝患者，尤其是病情複雜的C肝患者，將得到顯著獲益。

參考文獻：

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