康復直通車丨腦卒中伴吞咽障礙康復期病人腸內營養支持的臨床觀察

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重度腦卒中病人多伴有吞咽障礙、認知功能障礙和假性延髓性麻痹(APBP)的癥狀，導致營養不良，電解質紊亂，免疫力下降，並發多重感染，生活能力下降，甚至導致生命垂危。近年來，有研究報導顯示，腸內營養(EN)支持對急性腦卒中病人的預後有較好的作用，與腸外營養(PN)支持相比，其作用更加明顯。我們的研究亦現實，EN治療對腦卒中伴吞咽障礙康復期病人預後有較好的作用。

一、資料和方法

一般資料：2004年至2009年收住我院康復病區的86例腦卒中伴吞咽障礙康復期病人。所有病人均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準。86例腦卒巾病人中男54例，女32例，年齡為51～86(62±7)歲。腦出血32例，大面積腦梗死28例，腑十梗死12例，多發性腦梗死14例。將病人隨機分為治療組(n=46例)和對照組(n=40例)。兩組病人的病情、病程、性別、年齡等均無顯著性差異，具有可比性。

營養支持方法：治療組病人給予EN支持，能量密度為3.76kJ/ml。根據病人的體重和疾病需求算每天需要量。通過鼻飼輸注，第1、2天用半量，輸注速度為20ml/h。若病人尤不良反應，逐漸增加至全量，輸注速度為100～125 ml/h。對照組病人給予PN支持，包括氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素等。在此期間所有病人均按原發疾病給予常規臨床藥物治療。

療效評價標準：根據1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中病人臨床神經功能缺損評分標準及臨床療效標準，評價兩組病人的療效，具體分為以下五個等級。基本痊癒:功能缺損評分減少90％～100％；顯著進步:功能缺損評分減少46％～89％；進步:功能缺損評分減少18％～45％；無變化:功能缺損評分減少或增加不足18％；惡化:功能缺損評分減少或增加＞18％。總有效率包括基本痊癒，顯著進步和進步。

生活能力評價標準：通過評估Barthel生活指數(BI)。包括病人進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便、用廁所、床椅轉移、平地走45m、上下樓梯等項目。自理為100分，稍依賴為50分，較大依賴和完全依賴為10分和0分。

二、結果

營養指標：

入院8周後，治療組病人的營養指標較對照組有明顯升高，差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)。治療組病人併發症的發生率亦明顯低於對照組，差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)，見表1。

臨床指標：

入院8周後，治療組病人的BI明顯高於對照組，差異有著性統計學意義(P＜0.05)。治療組病人的神經功能恢復情況亦好於對照組，兩組總有效率差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)，見表2。

三、討論

腦卒中後病人閃出現意識障礙或喉肌麻痹而造成吞咽障礙，不能進食是發生營養不良的最重要原因。同時腦卒中後機體處於負氮平衡的應激狀態，若並發感染等併發症，消耗進一步增加，營養狀況將會進一步惡化。南於營養不良可引起低蛋白血症，從而出現骨骺端的分解，體質下降，臨床表現為肌萎縮和肌無力，加重肢體運動功能障礙。

近年來，臨床研究已證實，PN南於缺少對胃的刺激和腸道營養素，易導致菌群失調和腸黏膜屏障受損。僅靠單一靜脈補充途徑不能解決營養底物不足所致營養素缺乏、細胞代謝紊亂、免疫力低下和腦細胞缺氧等諸多問題，使病情加重，甚至死亡。

近年研究發現，EN可保護腸道黏膜和免疫系統，有調節免疫細胞和產生細胞因子等作用，可減少感染等併發症和降低病死率。有研究表明，EN可使抑製性免疫指標CD8顯著下降，增強型免疫指標CD3、CD4、CD4/CD8顯著提高，從而明顯提高機體的免疫功能。因此，危重症病人胃腸功能和結構可耐受EN時應選擇EN。岡為EN可獲得與PN相似的效果，而且在降低併發症和費用方面優於PN

本研究結果表明，治療組病人的營養狀況有明顯改善，說明EN既能滿足機體營養的需求，又能保持和修復胃腸道的屏障結構，減緩或阻止病人營養狀況的惡化。研究結果還顯示，治療組病人的併發症明顯低於對照組，提示EN支持既能降低病人併發症的發生率，提高壓瘡的治癒率。

我們還對兩組並人做了臨床神經功能缺損標準、臨床療效標準評價和巴式生活能力指數測定，結果治療組病人的各項指標均好於對照組，提示腦卒中後神經功能缺損恢復程度與營養狀況呈正相關。EN可在一定程度上幫助病人提高生活自理能力，從而提高了病人生活品質。這與本研究的結果相一致。EN不僅可以防止胃黏膜的猥瑣，保護腸道屏障功能，避免腸內細菌易位所致的腸源性感染，而且營養物質吸收後還可以通過靜脈在肝內合成、解讀，合乎生理過程，避免肝腎功能損害。除此之外，EN對於恢復消化道的自然蠕動節律有較好效果，還可以減少便秘的發生。EN操作簡便，使用中應根據不同體重及病情需求調整劑量，還應注意胃瀦留、嘔吐、誤吸等併發症的發生。

本研究結果表明，腦卒中伴吞咽障礙康復期病人給予EN，能改善病人的營養指標，降低感染率，有利於病人康復，提高生活品質。

原作者:陳睿陸逸

作者部門:仙寧波市靈塔醫院內科（陳睿）；寧波市第一醫院神經內科（陸逸）