營養案例 | 92例腦卒中患者腸外營養和腸內營養治療效果觀察

腦卒中是全球面臨的健康問題,是影響傷殘調整壽命年第3位的原因,是致死率最高的神經系統疾病之一?我國每年新發腦卒中患者約200萬人,其中30%~65%伴吞咽困難?營養支持治療作為主要治療方法之一,其治療作用及併發症備受關注?營養途徑的選擇成為影響腦卒中伴吞咽困難患者臨床結局的重要因素?因此,本文為探討不同營養途徑支持治療在重症腦卒中患者中的應用效果,將92例重症腦卒中患者分別給予早期腸內營養及腸外營養支持,現將兩種營養方法的治療效果報告如下?

一、資料與方法

選擇我院神經外科2014年6月~2016年9月收治的腦卒中患者92例為研究對象,全部患者均符合納入標準:(1)經CT或MRI明確診斷為腦卒中?(2)伴有意識障礙及吞咽困難,格拉斯哥昏迷評分(GCS)5~8分?(3)營養風險篩查(NRS2002)評分≥3分?(4)發病後48h內入院治療?(5)發病前無肝?腎功能不全,心?肺功能無明顯異常,無甲狀腺功能亢進及糖尿病等內分泌代謝性疾病,無血液系統疾病?惡性腫瘤?營養不良等?(6)預計生存時間≥5天?(7)對腸外營養物質無過敏?將92例患者隨機分為觀察組和對照組各46例?觀察組46例患者中,男24例,女22例,平均年齡(60.02±8.59)歲?對照組46例患者中,男22例,女24例,平均年齡(57.08±8.96)歲?兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)?

兩組患者均在發病後48~72h內開始接受營養支持治療?(1)觀察組:抬高床頭30°,選擇華瑞製藥生產的腸內營養乳劑(TPF)瑞先(500ml含蛋白質28g,脂肪29g,碳水化合物94g,膳食纖維10g)經鼻胃管餵養,全量按25kcal/(kg.d)計算,第1天給予1/4,第2天給予1/2,第3天給予全量餵養?在營養支持過程中每4h監測1次胃內殘餘量,若超過100ml則停止灌注1h?(2)對照組:根據Harris-Benedict公式計算每日基礎能量消耗(BEE),再根據公式BEE×應激係數(1.5)×75計算每日能量供給量?第1?2天靜脈滴注計算熱量的1/2,第3天開始全量靜脈滴注?

觀察指標 觀察兩組患者治療前?治療後第14天血生化指標,包括血清總蛋白(TP)?白蛋白(Alb)?血紅蛋白(Hb)水準,並在治療後3天對患者神經功能缺損評分(NIHSS)和臨床肺部感染評分(CPIS)進行比較?

二、結果

2.1 兩組患者的營養指標比較

治療前,兩組患者的營養指標均無統計學意義(P>0.05)?治療14天后,觀察組的TP?Alb?Hb指標水準均高於對照組,差異有統計學意義(P>0.05)?見表1?

2.2 兩組患者的NIHSS和CPIS比較

治療前,兩組患者的NIHSS評分?肺部感染髮生率比較均無統計學差異(均P>0.05)?治療14天后,觀察組的NIHSS評分?肺部感染髮生率均顯著低於對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)?見表2?

三、討論

多項研究表明,腦卒中患者在發病後出現營養不良的發生率為19.2%~35%,其主要原因:(1)主要誘發因素是腦卒中患者常因腦部出血引起大腦支配功能受損而出現吞咽困難,患者常無法正常進食?(2)患者由於處於應激性高代謝狀態,每日能量需求增加?(3)由於神經功能損傷,胃腸運動受到抑製,營養吸收能力下降?營養不良的發生可引起患者免疫力降低?並發感染?褥瘡的風險增加,而影響患者大腦神經功能恢復,因此,腦卒中患者的營養支持治療顯得尤為重要?但營養支持的同時,應考慮治療本身的有效性和安全性?在20世紀70年代,人們對營養支持的原則是「當病人需要營養支持時,首選靜脈營養」,目前應用全營養支持,首選腸內營養,必要時腸內?腸外營養聯合應用?

本研究觀察不同營養(腸內營養和腸外營養)支持治療的效果,兩組患者經過14天的治療後,觀察組的TP?Alb?Hb均優於對照組,而且觀察組的NIHSS評分低於對照組,說明腸內營養比腸外營養的治療效果好,更能促進患者的腦功能恢復?從併發症指標來看,腸內營養較腸外營養誘發肺部感染的風險更低?

由於腦卒中患者在發病初期,下丘腦植物神經功能紊亂,引起胃腸功能抑製,蠕動減弱,在應激狀態下,胃腸血供減少,消化液?消化酶分泌減少,若給予腸內營養,可能導致營養無法吸收,而且還可能發生胃食管反流?誤吸,引發肺部感染?但若長期給予全胃腸外營養,營養物質通過靜脈途徑送入體內,雖能保證能量的供給,但無法維持胃腸道的功能正常運轉,長期應用容易發生腸黏膜萎縮?腸黏膜受損時,一方面,其分泌功能下降,腸促胰島素等激素無法正常分泌,導致機體糖?脂等異常;另一方面,腸道內毒素和細菌異位發生率明顯增加,經過淋巴?門靜脈系統可引起全身的感染;此外,長期的腸外營養可加重肝臟代謝負擔,容易引起肝功能異常?而腸內營養模擬生理進食狀態,可以刺激胃腸蠕動,維持胃腸功能,降低感染和出血風險,還可促進免疫球蛋白和胃腸激素分泌,增強機體抵抗力和維持胃腸功能?而且腸內營養還能促進水?電解質重吸收,可預防使用脫水劑而引起的便秘?

本研究結果顯示,腸內營養治療的效果優於腸外營養,但並不能完全取代腸外營養?在發病後短時間內,進行腸外營養可有效避免應激狀態營養無法吸收?誤吸等問題,且其量化機制較好?而腸內營養可降低感染?肝腎功能異常?糖脂代謝異常等併發症風險?梁晶晶等選擇腸內營養與腸外營養聯合治療的方式,均獲得了理想的效果?因此,兩種營養方式互為補充對重症腦卒中患者營養狀況改善效果更佳,臨床預後更好?

作者：薑嵋 馮婧