每日最新頭條.有趣資訊

康復直通車 | 早期腸內營養支持對急性重症腦卒中患者預後的影響

意識、吞咽障礙在急性腦卒中的發生率很高,可引起營養不良、醫院感染等諸多併發症。營養不良是導致卒中不良預後的獨立危險因素。我們對43例重症腦卒中進行早期鼻胃管腸內營養(EN)乾預,探討早期腸內營養治療是否能夠改善急性卒中患者的近期預後,現報告如下。

一、資料與方法

按標準選擇2004年10月至2007年12月在我院ICU住院的急性腦卒中病人86例,入選標準:(1)均於發病72h內經頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中。(2)所有病例均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。(3)GCS<12分。(4)有明確的神經系統定位體征且合併吞咽障礙。吞咽障礙指有吞咽困難癥狀並且窪田氏飲水試驗≥3級,或者存在意識障礙。排除標準:伴有嚴重的內分泌和代謝性疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙、低白蛋白血症的患者。隨機分為兩組:早期腸內營養組(實驗組)及腸外營養組(對照組)各43例。實驗組男26例,女17例;年齡(67.18±8.63)歲;腦出血16例,腦梗死27例;格拉斯哥昏迷(GCS)評分(8.14±3.07)分,Fugl-Meyer評分(12.89±6.95)分。對照組男25例,女18例;年齡(67.66±9.11)歲;腦出血12例,腦梗死31例;GCS評分(7.65±3.41)分,Fusl—Meyer評分(11.71±7.13)分。兩組性別、年齡、診斷、GCS評分等基線指標進行均衡性檢驗,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

兩組患者接受的藥物治療原則和內容相似,腦出血以降顱壓、穩定血壓和營養腦細胞;腦梗死以抗血小板凝集、抗凝及他汀類藥物為主。

實驗組營養支持方案:在人院後插入鼻胃管,如無嘔吐或上消化道出血等管飼禁忌證,在24h內進行腸內營養。腸內營養液採用本院營養室配製,由本院營養師和管床醫師協商後依據患者體重、營養狀況和不同病情配製,患者熱量需求按83.6~125.4J·kg~·d標準提供,從總量1/4開始,每餐遞增,不足部分以靜脈營養補充,48h達到完全EN。在營養液注入過程中注意無菌操作,營養液的溫度38~40℃,保證營養液勻速注入。對照組完全腸外營養(TPN),參考Harris-Benedict公式,選用葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸等,適量給予微量元素,組成3L袋靜脈營養。

觀察指標:(1)營養狀況評價:營養指標採用實驗室指標。包括入院第1天、7天及14天檢測血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、淋巴細胞計數(TLC);(2)併發症發生率及病死率:併發症觀察14d時兩組肺部感染、尿路感染、腸道感染、上消化道出血的發生情況。

評測方法:(1)實驗室指標ALB、PAB、TLC檢測:病人空腹臥位抽靜脈血5ml,使用OLYPUSAU600全自動分析儀檢測。(2)醫院感染診斷依據根據衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》確定診斷。

二、結果

2.1營養指標變化

入院第1天檢測PAB、ALB、TLC各項營養指標兩組相似,差異無統計學意義(P>O.05)。入院第7天,兩組的各項營養指標均較人院第1天明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05),但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。入院14d對照組的ALB、TLC兩項營養指標仍繼續下降,PAB開始出現回升趨勢;而實驗組的PAB、ALB、TLC均出現回升。兩組間比較PAB(t=2.114,P=0.038)、ALB(t=2.230,P=0.029)、TLC(t=2.580,P=0.012)差異均有統計學意義,見表1。

2.2併發症發生率與死亡率

實驗組上消化道出血及肺部感染併發症發生率明顯低於對照組(P<0.05),腸道感染、泌尿系感染髮生率及死亡率實驗組低於對照組,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、討論

重症腦卒中指出血量大或出血部位特殊(如腦乾和小腦)的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死。重症腦卒中並發低白蛋白血症在神經科重症監護病房(N—ICU)的發生率很高,其既可使患者感染率和死亡率增加,又可使腦損傷程度加重。2005年美國急性缺血性卒中早期處理指南推薦:對所有住院的卒中患者應該進行營養基線評定,採取措施糾正或改善營養障礙。

營養支持有經腸營養和全胃腸外營養兩種。腸內營養的概念指採用口服或管飼等方式經胃腸道提供代謝需要的能量及營養基質的營養支持方式。以往認為重症腦卒中急性期胃腸排空延遲、顱內高壓,多主張早期使用腸外營養,1周後過渡至腸內營養。隨著上世紀8O年代對腸功能的再認識,尤其是腸道黏膜屏障、細菌繁殖上移以及腸道應激反應等概念的確立,危重病人的早期腸內營養在臨床上越來越受到重視。有學者認為營養支持開始的時間與患者原發病的危重程度無關,因此,主張儘早給予鼻飼腸內營養,以提供營養的需要。

本研究在重症急性腦卒中病人人院第1天即通過吞咽評估後給予鼻飼營養液,不足部分再由腸外營養補充,與完全腸外營養組對照比較。實驗組住院14d各項營養指標如ALB、PA、TLC顯著優於對照組;肺部感染、上消化道出血發生率比對照組顯著降低;病死率比較,雖無統計學意義,但實驗組也低於對照組。本文與2005年FOOD試驗結果相符,即:早期管飼(1周內)能減少卒中患者死亡和不良轉歸的風險。徐世成等報告腦卒中患者併發症發生率為54.76%,發生時間於病程中1~14d(7.6±1.2)d。併發症依次為醫院感染(呼吸道感染22.62%,其次泌尿系統感染、腸道感染)、肢體疼痛、抑鬱、上消化道出血、褥瘡等。急性卒中後感染併發症的發生與機體免疫狀態具有一定相關性,營養不良可以影響機體免疫功能,可能是導致感染增加的主要原因,也使卒中的病情變得複雜,甚至嚴重影響預後。

危重病人鼻腸管是最常選用的進路,對於短期來說,這是優先選擇的人路方法]。危重病人的胃腸道在受創傷或炎症打擊時,蠕動功能的恢復以小腸最快,其次為胃,結腸最慢。重型腦血管意外病人的胃腸道功能完整或具有部分功能,大部分危重病人在48h內小腸是能利用營養物質的。同時避免了與中心靜脈導管有關的併發症產生,費用相對較低。進行早期鼻飼腸內營養支持最大的顧慮是放置鼻胃管後由於咽部受胃管的刺激,杯狀括約肌不同程度的損傷及功能障礙,增加了吸人性肺炎的危險性。為此我們對經鼻胃管進食的患者進行了體位調整,維持床頭抬高10~15°,鼻飼時至餐後30~60min抬高床頭35°,較好地控制了胃內容物返流及誤吸,下呼吸道感染明顯下降。關於改變體位減少胃內容物返流及誤吸國外也有報告。胃屬容量適應性空腔臟器,如在短期內胃容量急劇增加或受到衝擊時,胃很容易發生痙攣性收縮,在此狀態下很容易發生嘔吐或胃食物返流。利用流體力學的知識將患者的體位調整為頭、軀乾處於高位,有利於預防胃食物返流的發生和胃腸食物的排空。

播放GIF

獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團