營養案例丨40例老年腦卒中並發低蛋白血症患者對不同腸內營養製劑的治療反應

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腦卒中患者

腦卒中患者伴營養不良的比例較島，尤其嚴重卒中、吞咽障礙以及老年患者以及更為多見，易並發低蛋向血症，使感染髮生率增加，住院時問延長，死亡率增高。已證實血清白賃白(ALB)降低是腦卒中患者不良結局的獨立危險因素。因此，卒中後的營養支持治療不容忽視。目前有多種腸內營養製劑可供選擇，其中瑞高足高蛋白高能量密度腸內營養製劑，適用於高代謝患者．本研究對高蛋白腸內營養製劑和標準腸內營養製劑在老年腦卒中並發低蛋門血症患者的腸內營養支持方面進行比較研究。

一、對象與方法

選取2006年3月至2010年3月在我院老年病科收治的老年腦卒中並發低蛋白血症(ALB＜35g／L)患者40例，男23例，女17例；年齡60～90歲，平均(75.15±9.09)歲；脯梗死27例，腦出血l3例，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，並經頭顱CT或MRI證實，病程＜72h，均出現意識障礙或吞咽困難。剔除蛛網膜下腔出血、嚴重代謝性疾病、肝腎和消化系統疾病、甲狀腺疾病及惡性腫瘤患者。

40例患者隨機分為兩組(每組20例)，高蛋白腸內營養製劑組(高蛋白組)使高蛋白腸內營養製劑熱氮比=100：1。標準腸內營養製劑組(標準組)使用標準腸內營養製劑,熱氮比=130：1。

患者均於入院後72h內置鼻胃管，分別給予高蛋白腸內營養製劑6.3kJ(1.5kca1)／ml鼻飼。根據理想體品質(BW)計算每位患者每天所需熱量。BW(kg)=身高(cm)-105。每天所需熱量(kJ)=104.6kJ／kg×BW(kg)。在腸內營養支持期問，患者全部熱量均來自上述兩種營養製劑，不用其他任何食物。輸注方式：以30—80ml／h的速度持續鼻胃管泵入，用點滴泵控制滴速，用加熱器使營養液溫度維持在30~C～40~C，鼻飼時床頭抬高3O。～45。第1～2天給全量的半，同時觀察患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況；如能耐受，第3天加至全量。營養支持過程隨機血糖控制在11.1mmoL／L以內，超過者用胰島素控制。腸內營養支持時間不少於2 w。

觀察指標：蛋白指標：TP、ALB、PA、Hb。脂類指標：TC、TG、HDL、LDL，每周檢測1次。胃腸道不耐受指標：嘔吐、腹脹、腹瀉、胃殘留、消化道出血，每4h1次。預後指標：發病4W生存與死亡的調查。

二、結果

兩組營養狀況比較：營養支持第1周，兩組蛋白指標水準均下降，脂類指標除高蛋白組TG外均下降。高蛋白組LDL水準，標準組PA、Hb、TG、TC、LDL水準，明顯低於營養支持前(P＜0.05或P＜0.O1)。高蛋白組脂類指標TC、LDL水準高於標準組(P＜0.05)營養支持第2周，兩組蛋白指標TP、ALB、Hb繼續下降、PA升高，高蛋白組ALB水準及標準組TP、ALB、Hb水準明顯低於營養支持前(P＜0.05或P＜0.O1)高蛋白組PA明顯高於標準組(P＜0．O1)。標準組脂類指標水準與營養支持前比較下降明顯(P＜0.05或P＜0.01)。高蛋白組脂類指標除LDL外，變化不大，LDL水準明顯低於營養支持前(P＜0.O1)。高蛋白組TC水準明顯高於標準組(P＜0.05)。見表2。

兩組不同程度低蛋白血症發生率比較：營養支持第1周，高蛋白組低蛋白血症發生率低於標準組(P＜0.05)；營養支持第2周，兩組低蛋白血症發生率比較差異無統計學意義。見表3。

兩組胃腸道併發症比較：高蛋白組發生腹瀉6例，標準組2例，經減慢營養液泵入速度，補充腸道益生菌及對症治療後好轉。兩組患者各發生嘔吐2例，予胃腸動力葯治療後好轉，未影響繼續腸內營養。高蛋白組發生小量(＜50m1)上消化道出血4例，標準組5例，經抑酸治療後好轉，未影響繼續腸內營養。兩組上述併發症比較，均無顯著差異(P＞0.05)。

兩組發病4w死亡率比較：兩組發病4W共死亡11例。高蛋白組死亡5例，其中死於中樞性呼吸循環衰竭的3例，重症肺炎、呼吸功能衰竭1例，多臟器衰竭1例。標準組死亡6例，其中死於中樞性呼吸循環衰竭的3例，重症肺炎、呼吸功能衰竭2例，多臟器功能衰竭1例。高蛋白組死亡率(25％)略低於標準組(30％)，差異無統計學意義(P＞0.05)。

三、討論

腦卒中好發於老年人，他們在患病前就已存在營養不良，如牙齒脫落，胃腸功能減退，或其他慢性疾病，使進食、營養吸收受影響，而腦卒中使患者的營養狀況進一步惡化。首先，因意識障礙或吞咽障礙造成的進食困難是發生營養不良的最重要原因，研究顯示吞咽障礙是卒中後營養狀況惡化的獨立危險因素。其次，腦卒中後的高應激狀態可使機體呈高分解代謝，造成蛋白質大量丟失，患者早期即呈負氮平衡狀態。45.5％的患者入院時ALB水準低於正常，且ALB水準與患者年齡呈負相關。另外，應激可使胃腸道黏膜和屏障功能破壞，也影響營養物質的消化與吸收。使老年卒中患者伴營養不良的比例增高，住院時間延長，神經功能受損，生存率降低。因此，治療原發病的同時，及時有效的營養支持治療不容忽視。已經證實早期經鼻胃管腸內營養能夠改善營養不良的老年患者的營養狀況、提高其生存率。

本研究發現，營養支持第1周和第2周時，雖然兩組患者血清TP、ALB及Hb水準均較營養支持前下降，但高蛋白組降低程度不如標準組明顯。且營養支持第1周，高蛋白組ALB＞30g／L的患者比例明顯高於標準組。營養支持第2周高蛋白組TP及PA水準明顯高於標準組。說明高蛋白腸內營養製劑發揮了更好的作用。腦卒中後高應激狀態，蛋白分解代謝大於合成代謝，應激期過後合成代謝增強，含氮量高的高蛋白營養製劑可減少氮流失，促進蛋白質合成，減輕低蛋白症程度。此外，PA生物半衰期短，當合成代謝佔優勢時，最先出現的是PA增高，所以PA可敏感地反映營養支持的效果。

流行病學研究發現血清LDL增加與HDL減少可能是缺血性腦卒中的危險因素，但低TC和LDL的男性腦卒中患者預後明顯較差。本研究中高蛋白組脂類指標降低幅度不如標準組明顯，且營養支持後高蛋白組TC和LDH水準明顯高於標準組，推測與高蛋白組提供的蛋白底物較為充足，使含有蛋白成分的脂類物質消耗減少以及高蛋白營養製劑中含有小腸容易吸收的大量中鏈TG有關。由於血脂指標並未超過正常範圍，所以不會增加卒中的危險性。兩組近期死亡率差別不大。對遠期預後及神經功能的影響有待於進一步研究。

原作者:朱海英於常英李芳吳穎李洪臣

作者部門:秦皇島市第一醫院老年病科