胃是食物的儲存與初步消化器官，也是經口進食後的食物必經之路。胃的功能與器質性病變均可導致各種營養底物的攝入不足，進而導致營養不良。營養不良除了對心、肺及免疫等諸多臟器功能有影響外，對外科患者影響最大的是腹壁切口與胃腸吻合口。對接受胃手術的患者，營養不良所致的胃殘端瘺、十二指腸殘端瘺和胃腸吻合口瘺並不少見。目前，關於胃手術患者營養支持的進展頗多，在此做一介紹。
一、胃疾患合併營養不良的特點與分析
無論是胃底、賁門、胃體還是胃幽門疾病，直接影響的是食物攝取的量。營養不良多因能量與蛋白質攝取不足引起。其發生的營養不良多為混合性營養不良。患者體重下降明顯，體重指數(BMI)明顯低於同齡等身高的健康人。因水攝取不足，患者有不同程度的缺水，血清白蛋白等內臟蛋白可不低或僅稍低於正常，與營養不良不成比例。胃遠端部分切除術後，患者還會發生內因子合成和分泌減少，導致維生素B吸收障礙，最終引起巨幼紅細胞貧血。
常用的營養分析方式均適用於胃疾患合併的營養不良。體格測量指標中的體重、BMI、上臂圍及三頭肌皮褶厚度可非常敏感地反映患者是否存在營養不良。臨床常用的血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白等指標也可反映危重患者的營養狀況，特別是內臟蛋白的合成情況。有能量蛋白質攝取不足的病史非常有助於營養不良的診斷。將上述諸指標結合主觀全面分析方法是最適於臨床醫師識別營養不良的分析方法。
易發生營養不良的胃功能性疾病包括糖尿病患者的胃麻痹、胰腺炎患者的胃十二指腸運動功能障礙、腹部手術後的胃癱。器質性疾病包括胃的各部位良惡性腫瘤、胃損傷、胃手術後的胃殘端瘺、十二指腸瘺、胃空腸或胃十二指腸瘺。在胃癌患者中，賁門與幽門梗阻可直接導致進食障礙；腫瘤刺激機體分泌的惡液質因子即TNF可導致蛋白質合成障礙；實體腫瘤組織的無氧酵解可大量消耗葡萄糖與甘糖；圍手術期的放化療合併的噁心與嘔吐也使能量與蛋白質攝取更為困難。因此，胃賁門癌與胃幽門癌患者最易發生營養不良。
二、營養支持方式的選擇
營養支持方式的進展極快，這也就使得胃疾患患者在進行營養支持時，可供選擇的方式更多。這些進展包括外周腸外營養(PPN)、胃鏡或X線輔助的鼻十二指腸或空腸管放置、經皮內鏡胃造口(PEG)或空腸造口(PEJ)及術中空腸穿刺造口。這些技術具有創傷小、併發症少的特點，甚至有取代傳統橡膠管空腸造口的趨勢。
腹部手術後胃腸道功能的恢復順序依次為小腸、大腸和胃。這一特點決定了胃圍手術期患者僅需採用較短時間的腸外營養支持，很快就可先行通過小腸恢復腸內營養。按圍手術期不間斷營養支持的原則，患者僅需短暫的PPN即可。
PPN的普及根源在於以下進展理論與技術進展。因為術後患者營養物質的實際需要量很低[20kcal／(kg·d)]，非蛋白質熱量中由脂肪乳劑參與供給，腸外營養液以全合一的形式供給，因此，腸外營養液的滲透濃度明顯低於早年營養支持方案中營養液的滲透濃度，非常接近血液滲透濃度。再採用細針穿刺技術，選擇稍大些的屬支迴流通暢的靜脈和外周靜脈短暫交替使用，營養液滲透濃度過高引起的靜脈炎極少發生，PPN安全可行。後期在腸道功能部分恢復後，腸內營養可提供部分能量，腸外營養液的量可更低，滲透濃度也更低，患者對PPN的耐受會更好。PPN的另一好處是避免了腔靜脈管的各種機械與感染併發症的發生。
腸道功能恢復後，即可嘗試恢復腸內營養。雖然在理論上，有關研究強調了術後早期腸內營養支持的一些好處，但我們仍主張適時恢復腸內營養，不強求過早。過早腸內營養所合併的腹脹、腹瀉等不適反而不利於腸內營養的平穩恢復。所以，最好是在得到腸蠕動的證據如腸鳴音恢復與經肛門排氣後再實施腸內營養。
如經胃腸實施腸內營養有困難或有風險，可通過鼻腸管實施腸內營養。可在胃鏡輔助下放置鼻腸管。具體的方法包括異物鉗送入法、圈套器送入法、直接推入法和經活檢孔放置法。使用異物鉗將鼻腸管送入十二指腸與空腸較為可靠確實，但需要較大號的異物鉗。圈套器送入法的最大弊病是在退迴圈套器時易將已放入的鼻腸管帶回胃腔。在有些胃功能性疾病中，如重症胰腺炎合併的胃運動功能障礙，將胃鏡當成助推器可輕鬆地將鼻腸管推入十二指腸與空腸。選擇前述方法放置鼻腸管時，應選擇稍長的營養管，如螺旋餵養管。
如使用前述方法無法將鼻腸管放入十二指腸，還可通過胃鏡的活檢孔，將專門的細長鼻腸管(EDO250)放置於高位空腸。只要能將胃鏡放入十二指腸，就能經活檢孔將鼻腸管放入十二指腸並進而插入空腸。這一方法的不便之處是需要通過配套的器械將鼻腸管出口由口腔改為鼻腔。此外，管腔較細不利於濃稠營養液通過是其不足之處。其實，只要反覆訓練，仔細體會，除非有遠端的梗阻，沒有放不進去的鼻腸管。但畢竟胃鏡輔助的胃腸管放置需要專人操作和專門的器械，所以近年來我們嘗試了X線輔助的鼻腸管放置，取得了成功，值得推廣。此法最關鍵的技術是要選用血管造影用的超滑導絲代替原餵養管內的金屬導絲。前者的「找洞」能力遠超過後者。其次是要在動態X線透視條件下放置。這一方法一經掌握，遠較胃鏡法方便。
對於需要長期放置餵養管的患者，還可選擇PEG或PEJ，但要注意對原有胃疾病的影響。首次手術時已有營養不良，或估計術後可能合併進食困難，術後需行腸內營養支持的患者，可於術中選擇行空腸穿刺造口，遠較傳統的橡膠管空腸造口安全快速。我們近年來的體會是，由於胃鏡或X線輔助鼻腸管放置十分方便，術中空腸造口越來越少。二次或多次手術，腸壁水腫較重，已有營養不良，合併臟器功能障礙的患者及各種技術困難可造成空腸造口瘺。為避免空腸造口瘺，也為了進一步減少手術時間與創傷，空腸造口正在減少，並有逐漸被鼻腸管代替的趨勢。
三、營養物質的需要量與營養製劑的選擇
對於合併應激的危重患者，非蛋白質熱量可為20～30kcal／(kg·d)，蛋白質可為1．0～1．5g，(kg·d)。實施腸內營養的患者多已處於恢復期，故其營養物質需要量可稍高於應激患者。而腸內營養，液的標註往往是總能量(含非蛋白質熱量與蛋白質熱量)。即使是同一時刻的同一患者，供給量也可稍高。即按30～35kcal／(kg·d)。對於合併嚴重營養不良的患者，為避免再灌食綜合征。可由10kcal／(kg·d)開始。
緩慢增加能量供給。對於一般術後患者，可使用不稀釋的腸內營養原液，按500ml一瓶。以1234的方式恢復。即1d增加一瓶。4d達全量。
按現代標準，腸內營養液分為預消化型、聚合營養品、特殊疾病配方和口服型配方。特殊疾病配方較為成功的有腫瘤、糖尿病患者特殊配方。在腫瘤患者中，瘤體組織利用葡萄糖主要以無氧代謝為主，可產生大量乳酸；而瘤體組織缺乏脂肪代謝的關鍵酶。腫瘤患者利用葡萄糖效率降低，主要依賴自身脂肪組織分解供能，故多表現為惡液質。針對於此，就有符合腫瘤患者代謝特點低糖高脂的腸內營養液。此類營養液裡還含有ω-3脂肪酸。以促進抗炎因子產生，減少促炎因子產生，從而改善化療與放療的不良反應，如腸黏膜炎。營養液還提供核苷酸以促進腸道黏膜和腸相關淋巴樣組織的增殖。腫瘤患者多有長期腸內營養的要求，此類營養液還提供膳食纖維，以改善結腸功能。
糖尿病在胃疾病的患者中並不少見，且多以2型糖尿病為主，即胰島素相對不足，糖代謝障礙。這類患者營養不良普遍，行腸外營養時，血糖濃度波動大。但這類患者腸道功能多正常，可使用腸內營養。因此，就有專門適於糖尿病患者的腸內營養液產生。在此類營養液中，可提供分解成葡萄糖速度慢的碳水化合物，如終產物為果糖而非葡萄糖或麥芽糖糊精以減慢葡萄糖的吸收速率。加用膳食纖維以發揮膳食纖維的第二幽門或所謂第二閥門的作用。並適當增加脂肪供能。在給予營養液時對輸注速率適當限制並及時監測，也是糖尿病患者實施腸內營養支持時應注意的技巧。
營養支持應是胃圍手術期的綜合治療方案中不可或缺的一種重要治療手段。胃癌等患者極易合併營養不良。在重視諸如術前、術中和術後化療、放療、生物治療和各種先進的手術治療手段的同時，也應注意患者不能在飢餓情況下接受這些先進的治療方法，必須重視圍手術期、圍化療期、圍放療期的營養支持。否則，患者可能因營養不良而中止治療，亦可能因營養不良而失敗。營養支持理論與技術的進展可為胃圍手術期提供理想的支持手段。
作者：任建安
作者部門：南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所
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