營養案例 | 採用經皮內鏡下胃造口術進行腸內營養10例臨床分析

我院2002年6月～2006年11月採用經皮內鏡下胃造口術（PEG）為8例病人予以腸內營養，效果滿意，報導如下。

資料與方法

本組8例，男5例，女3例，年齡42~78歲。腦外傷和腦出血引起昏迷致吞咽功能障礙分別為3例和2例，急性胰腺炎2例，鼻咽癌放療術後吞咽功能障礙1例。材料用Nutricia公司提供的經皮穿刺胃造口包。

術前準備與方法：術前常規檢查出血與凝血功能，術前8小時禁食，常規應用針對G+菌的抗生素。病人應採取仰臥位及抬高頭部減少誤吸，置入胃鏡時先採用左側臥位再恢復成仰臥位。吸引器及時吸出咽部的分泌物，保證病人足夠氧供，選用靜脈麻醉時整個過程中應有護士監測血壓、脈搏和氧分壓。經皮內鏡下胃造口術按照Gauderer進行，具體操作如下：（1）將胃鏡插入胃中，並向胃內注氣，使胃膨脹充盈。將室內燈光變暗，胃鏡在腹壁透射的最亮點即為最佳穿刺點，通常在胃的左上1/4處。對穿刺點及周圍皮膚消毒。在腹壁各層注入局麻藥。用導管針從穿刺點刺入腹壁進入胃腔。（2）抽去針芯，套管留在原處。經套管針將導絲置入胃腔，用胃鏡鉗夾住胃內導絲頭，退出夾有導絲的胃鏡，將導絲從口腔拉出，連接導絲和胃造口管。（3）將留在腹壁外的導絲另一端向外拉，使胃造口管經口腔進入胃內，並從腹壁的穿刺點將造口管頂端拉出胃腔，造口管的胃內固定片留在胃內，緊貼胃壁。（4）腹壁外，將胃造口管妥善固定。（5）當造口管固定完畢，用胃鏡再次確認胃腔內無出血，胃前壁固定滿意，退出胃鏡，操作完畢。

結果

8例病人均一次性置管成功，從置入胃鏡至胃造口術完成只需10~15分鐘，術中、術後均無出血、消化液漏入腹腔、感染等併發症。5例昏迷病人在手術後第二天開始腸內營養。2例急性胰腺炎病人立即行胃腸減壓，腸功能恢復後開始腸內營養。1例鼻咽癌放療術後吞咽功能障礙入院第二天予以腸內營養。

討論

腸內營養的輸注途徑：（1）口服；（2）鼻胃、鼻腸管；（3）剖腹胃及空腸造口；（4）PEG。口服給予腸內營養，因熱量得不到保證，不適用於吞咽功能障礙病人，臨床已較少應用。鼻胃或鼻腸管行腸內營養臨床雖較常使用，但長期應用易出現咽部糜爛、壞死、副鼻竇感染，造成吸入性肺炎。因此，經鼻胃管餵養不是長期營養支持的好方法。PEG置管壁比鼻胃管位置更確切，患者痛苦更小，又不用經受剖腹手術的創傷，時間短、經濟、安全等特點，易於護理和長期應用。

PEG的適應證與禁忌證：如果預計腸內營養時間大於30天，就應考慮實施胃造口術。主要對象是有正常胃腸功能，但食物攝入無法滿足身體需要的病人。臨床常見的適應證包括：存在嚴重神經性吞咽障礙或發育障礙，口咽部創傷性或腫瘤的梗阻，或者那些需要延長氣管插管時間的重症病人。PEG適應證人群範圍不斷擴大，已經應用於燒傷病人中，便於腸內高熱營養支持的實施，也已應用於接受輔助治療的食管癌，頭頸部癌的病人，嚴重的頜面部創傷病人。PEG在非營養方面的應用包括胃排空障礙，不可手術的腸梗阻進行胃腸減壓；也可應用於兒童服藥及膽瘺病人的外引流膽汁回輸中；在食道裂孔疝及胃扭轉的病人中同時放置多根PEG作為一種胃固定方法。

PEG的絕對禁忌證包括：凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、胃壁靜脈曲張、無胃及任何不能行胃鏡檢查的疾病。相對禁忌證是那些以前認為是絕對禁忌證，但通過超聲成像、良好的術前準備及積極的治療後能夠PEG的疾病。

PEG的併發症：據報導PEG的成功率達到99%，本組成功率100%，手術順利，無1例發生併發症。PEG的併發症並不常見，發生率在3%~5.9%，死亡率在0.3%~1%。PEG的併發症包括腹膜炎、出血、誤吸、內墊綜合征、傷口感染、氣腹和胃瘺等。

PEG的術後護理：術畢應接緊導管，使胃壁與腹壁緊貼，可以起到止血作用。術後適當應用抗生素及止血劑，24小時後即可經PEG管給予營養，並用溫開水沖洗造瘺管以保持管道清潔通暢[4]。每次輸注前後應注入溫水50 ml沖洗，每日造口管周圍清洗，經導管輸注口服藥物應注意溶解。要注意導管與皮膚固定刻度防鬆脫。導管長時間放置，周圍可能出現肉芽腫增生及滲出，可切除增生的肉芽組織並注意換藥。

在歐美一些國家，經皮內鏡下胃造口術已成為胃造口術的一種標準術式。腸內營養支持是最有效、安全、價廉的方法。隨著微創技術的普及和腸內營養的廣泛開展，此項技術有著廣闊的應用前景。