經腸超聲內鏡檢查對直腸癌分期的診斷價值

結直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一。在歐美髮達國家，結直腸癌的發病率和病死率分別佔惡性腫瘤的第4位和第2位。在上海地區，結直腸癌的發病率已超過胃癌，成為發病率最高的消化道腫瘤。直腸癌約佔結直腸癌的1/3，以手術為主的綜合性治療是根治直腸癌的最有效方法。隨著內鏡技術的發展，經腸超聲內鏡檢查可清晰顯示腫瘤局部浸潤深度、淋巴結轉移情況，有利於製訂合理的治療方案，包括術前新輔助放射化學治療(neoadjuvant chemoradiation therapy，CRT)等，可提高手術切除率，降低局部複發風險。本研究依據病理分期，擬探討經腸超聲內鏡檢查對直腸癌臨床分期的診斷價值。

研究簡介

一項回顧性研究納入2015年1月至2017年1月於上海第二軍醫大學附屬長征醫院確診為直腸癌並完成超聲內鏡檢查的204例患者，其中男126例，女78例。

納入標準：

符合《中國結直腸癌診療規範(2015版)》中的直腸癌診斷標準

術前行超聲內鏡檢查

排除標準：

晚期直腸癌未能行根治手術者

因直腸癌導致腸腔梗阻，超聲內鏡不能通過該部位完成檢查者

根據直腸癌患者採取的不同治療方法，將204例患者分成直接手術組155例和術前CRT＋手術組49例。分析兩組患者的性別、年齡、臨床表現、病程、高危因素、血液腫瘤標誌物(CEA和CA19-9)、影像學檢查和治療方案。

結　果

一、一般資料

204例直腸癌患者中，男女比為1.62∶1，發病年齡為25～83歲，平均發病年齡為(59.9±10.6)歲；便血149例(73.0%)，排便習慣改變83例(40.7%)，為主要癥狀；128例(62.7%)患者發病至確診時間

二、血液腫瘤標誌物對直腸癌浸潤深度T分期的診斷價值

見表1，直接手術組患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差異均有統計學意義(Z＝18.167，P＝0.001；Z＝10.276，P＝0.036)；術前CRT＋手術組患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差異均無統計學意義(P均>0.05)；所有納入患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差異均有統計學意義(Z＝13.404，P＝0.009；Z＝10.022，P＝0.040)。

表1

三、超聲內鏡檢查對直腸癌浸潤深度T分期和區域淋巴結轉移N分期的診斷價值

見表2，與術後病理相比，直接手術組超聲內鏡檢查判斷直腸癌浸潤深度的準確率為81.9%(127/155)，診斷Tis、T1、T2、T3和T4的準確率分別為3/4、11/13、82.1%(32/39)、91.1%(41/45)和74.1%(40/54)，一致性較好(kappa值為0.751，PP＝0.850)。

表2

直接手術組和術前CRT＋手術組採用超聲內鏡檢查和術後病理判斷直腸癌浸潤深度T分期的比較(例)

見表3，與術後病理相比，直接手術組超聲內鏡檢查評估區域淋巴結轉移的準確率為70.3%(109/155)，診斷有和無區域淋巴結轉移的準確率分別為40.7%(24/59)和88.5%(85/96)，一致性較差(kappa值為0.317，PP＝0.911)。

表3

直接手術組和術前CRT＋手術組採用超聲內鏡檢查和術後病理判斷區域淋巴結N分期的比較(例)

四、超聲內鏡檢查診斷早期和進展期直腸癌的價值

155例直接手術組患者中，術前採用超聲內鏡檢查進行分期，其中早期48例，進展期107例；術後依據病理、臨床和影像學結果分期，其中早期45例，進展期110例；術前、術後分期一致性較高(kappa值為0.954，P

討　論

男性直腸癌發病率高於女性。本研究中，男女比為1.62∶1，平均發病年齡為(59.9±10.6)歲，低於Torre等報導的全球發病年齡。本研究中，患者最常見癥狀是便血和排便習慣改變，絕大多數患者發病至確診時間

直腸癌治療前的評估主要依靠超聲內鏡、CT、MRI和正電子發射電腦斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)檢查。CT可顯示直腸腫瘤厚度和外侵情況，但不能真正反映腫瘤浸潤深度，判斷局部分期的準確率為65%～75%。MRI能更好地鑒別直腸黏膜、黏膜下層、肌肉和周圍組織，判斷直腸癌T分期的準確率達75%～85%，但對周圍淋巴結形態和大小的評估不準確。PET-CT對遠處臟器轉移和腫瘤複發的診斷價值更高。相對而言，超聲內鏡檢查更精準、經濟和快捷，在超聲內鏡引導下行細針穿刺可獲得病理組織協助確診。

本研究中，超聲內鏡檢查對T3期腫瘤的判斷最精準，對T2、T4期診斷價值較低，與Marusch等的報導一致。本研究對T4期診斷價值較低，可能是因為直腸漿膜層和外膜層較薄，造成超聲內鏡對腫瘤突破外膜顯示不清。當進展期腫瘤經過CRT後，超聲內鏡檢查的診斷效能下降，與既往Marone等的報導一致，這可能與放射化學治療後腫瘤組織的周圍炎性浸潤聲像難以與腫瘤組織區分，以及放射化學治療後局部組織水腫、壞死和纖維化有關。因此，並不推薦將超聲內鏡檢查用於CRT後的直腸癌分期。

本研究中，超聲內鏡檢查判斷區域淋巴結轉移的總準確率達70.3%，接近Puli等報導的73.2%。本研究中，超聲內鏡檢查診斷有淋巴結轉移的準確率僅為40.7%，而診斷無淋巴結轉移的準確率高達88.5%，表明其判斷周圍淋巴結轉移陰性的意義更大，這可能與超聲內鏡影像中的轉移性淋巴結和炎性淋巴結難以鑒別有關，對所有發現的淋巴結進行活組織穿刺可提高超聲內鏡檢查判斷有無淋巴結轉移的準確性。

精準的治療前分期對選擇合理的治療方案和改善預後具有十分重要的意義。美國國立綜合癌症網路(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦較高局部複發風險的直腸癌，如Ⅱ期或Ⅲ期直腸癌患者行CRT，主要包括放射治療和化學治療；即使是低危患者和部分不能耐受化學治療的老年患者，也建議行短期放射治療後手術，僅早期直腸癌患者建議採用單純手術治療。本研究發現，超聲內鏡檢查早期腫瘤和進展期腫瘤的診斷價值高。因此，術前超聲內鏡檢查對直腸癌患者治療方案的選擇具有重要的指導價值。本研究155例直接手術的患者中，部分患者未行CRT，與指南推薦的治療方案並不符合，主要原因有患者不能耐受放射化學治療，伴有完全性或不完全性腸梗阻，年齡較大或拒絕CRT。

綜上所述，超聲內鏡檢查能精準反映組織浸潤深度，也能反映淋巴結轉移情況，在直腸癌術前分期中具有較高的應用價值，對臨床製訂治療方案具有指導意義。但對於已行CRT的患者，超聲內鏡檢查的診斷及分期價值有限。

中華消化雜誌, 2018,38(3) 魏玨 沈傑 胡志前 阮燦平 曾欣 謝渭芬

來源：消化科太空

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