大家好，我是中醫老劉
下面跟大家講第二個醫案 —— 慢性腎衰案。
講個醫案
這是一個女性患者，36歲，河北省唐山市玉田縣人，2016年的5月2號就診。
來找我的時候，她主要的臨床表現，胃脹，食欲不振，口苦，口乾，大便不暢，小便黃，月經量少，色黑，腰痛疲乏，下肢冰涼，舌紅苔黃厚膩，脈弦。
化驗檢查：腎功能，就是血肌酐563umol/l，尿素氮17.6mmol/l，血色素98.98g，尿蛋白3+，潛血3+，尿沉渣的鏡檢紅細胞，10~15高倍視野。
她就是這個表現，我給她開的方是半夏瀉心東加味。
具體處方如下：半夏10g，乾薑10g，黃連10g，黃芩10g，生曬參6g，炙甘草6g，大棗12g，肉桂3g，水蛭6g，生大黃6g，荷葉15g，桑寄生15g，石葦30g，茅根30g，就是這個方子。
煎服方法還是要去滓重煎。
一個星期的葯，5月10號病人來複診，告訴我的感受是，吃了七付葯，自覺癥狀明顯的減輕，胃脹、口苦、口乾、腰痛、下肢涼都減輕了不少，大便通暢，舌苔黃膩也變薄了。
患者最突出的感受是，她說，我吃了很多葯，但是沒有輕鬆過，我這次吃了葯以後，感覺非常的舒服，非常的輕鬆。
因此治療的信心大增，既然已經有效，所以繼續守方，用這個方子吃了1個月，化驗的時候，腎功能、尿檢都明顯的好轉，然後繼續用這個方加減治療到1年的時候，再查腎功能、尿檢完全正常。
這個病人到現在為止，一切都正常，正常地上班，她現在還時不時來看一下，來看也主要是來感謝我。
思考一下
好，這是病案的基本情況。
現在大家同樣需要考慮的是，這個病人，用半夏瀉心湯的根據是什麼？加減的根據又是什麼？
西醫的診斷是中度系膜增生性腎炎，也就是慢性腎炎，腎功能損害接近尿毒症期，肌酐563，接近尿毒症。
有哪些表現是可以用半夏瀉心湯的？
病人有胃脹、食欲不振，還有口苦、口乾、舌苔黃厚膩，這一組表現是用半夏瀉心湯的主要根據。
我們上一個病案講到了，凡是嘔、利、痞並見的時候，就可以用半夏瀉心湯。
我曾經給大家歸納的特異性方證是，嘔、利、痞並見者半夏瀉心湯主之。
我曾經還給大家歸納過一個特異性方證是，痞，胃中脹滿不適，兼見口苦，口乾，口黏，舌苔黃膩者，半夏瀉心湯主之。
因此，這個病人用半夏瀉心湯的根據是，胃脹不適，這是痞；口苦、口乾、舌苔黃厚膩，這是什麼？這是濕熱的徵象。
凡是有消化系統的癥狀，舌苔黃厚膩的，就是半夏瀉心湯主之。
為什麼舌苔黃厚膩，口苦，口乾，口黏，可以用半夏瀉心湯？
就是半夏瀉心湯證的本質，其實是因為脾胃虛弱，脾虛生濕，胃病生熱，脾濕胃熱互相錯雜，阻滯在中焦。
因此，半夏瀉心湯是治療中焦濕熱的最典型的方法；也就是半夏瀉心湯的辛開苦降，是治療中焦濕熱中阻的最典型的方法。
所以，有中焦濕熱阻滯的徵象，有消化系統的癥狀，特別是有胃部癥狀的時候，這就是半夏瀉心湯證，就是半夏瀉心湯主之。
這個我講半夏瀉心湯的時候，我給大家歸納過。
除了有半夏瀉心湯證，我們為什麼還要加減？
加減的根據是什麼？病人有腰痛，同時還有什麼呢？還有月經量少色暗，這個是什麼？見到腰痛，我們需要考慮病人的腰痛是什麼？是腎虛呢？還是瘀血呢？還是其他的問題呢？
腎虛的腰痛是疲勞以後加重，活動以後加重。
瘀血的腰痛，如果從腰痛的本身的特徵來看，它是活動以後腰痛會減輕，靜止的時候腰痛會加重。
所以見到腰痛，你要考慮它是腎虛還是瘀血。不過，這個病人應該是腎虛、瘀血都會有。
慢性腎炎，腎功能衰竭，腎虛是肯定存在的，所以它本身可以腰痛；
但是，慢性腎病，特別是慢性腎衰竭的病人，它往往也會有瘀血啊，就是久病入絡，有瘀血，就是病程長的往往都有瘀血，同時，月經量少，顏色黑，也是瘀血的徵象。
所以針對她的腰痛，要加桑寄生，同時要加土鱉蟲，乾什麼呢？就是補腎跟活血並用，這是用寄生和土鱉蟲的根據。
還用了石葦、茅根，是針對病人尿裡的血尿、蛋白尿的加減方法，這個是治療慢性腎炎的蛋白尿、血尿的最常用的藥物。
加水蛭，大黃，荷葉，這個是針對慢性腎功能損害，血肌酐增高的加減方法。
同時，為什麼要加肉桂？加肉桂是和黃連配伍的，這個是什麼？叫做交泰丸。是乾什麼的呢？是引火歸原的。
這個病人有下肢冰涼，為什麼？火不能下行，也是一個比較典型的上熱下寒，上面是舌苔黃膩，口苦，口乾，下面是下肢冰涼，所以，她的陽氣不能下行，用黃連、肉桂是引火下行的。
因為病人有大便不通暢，前面的大黃，本身也可以通大便。
這就是這個醫案用藥的根據。
在思考一下
我希望大家在學醫案的時候，重要的是要弄清楚用藥的依據、加減的根據是什麼？要把些問題弄的很清楚！
用方的依據是哪些？加減的依據是哪些？你必須是清清楚楚，明明白白的。
我現在要給大家反覆地強調，中醫也必須是明確的，必須是清晰的，必須是確定的。
我們有很多人是稀裡糊塗的，是隨心所欲的，是我想到哪一出就是哪一出，這都是不靠譜的事，這也是中醫療效不好的根源，也是中醫在很多時候療效不能重複的根源。
凡是醫學，都必須是確定的，沒有確定性的醫學，是靠不住的。
中醫本身是確定的，我們現在被弄得很不確定了。
所以，大家回去再去讀《傷寒論》，《傷寒論》裡面為什麼要主之，為什麼要宜，為什麼要可與？為什麼要加一味葯，為什麼要減一味葯？這些都不是隨心所欲的，而是十分明確的。
所以重新建立概念：中醫不是稀裡糊塗的，中醫必須是清楚明白的，必須是確定的，否則，這個醫學是靠不住的，所以這是大家要重新建立概念。
這個醫案也可以說是一個很奇特的病案，大家都知道，西醫診斷的慢性腎功能衰竭，尿毒症，它認為是治不好的，西醫認為你要肌酐超過800，你就必須要做透析，或者你就必須要把腎換掉；也認為慢性腎功能衰竭，是不可能治好的，甚至不可能緩解，甚至都不可能有效。
可是，並不是慢性腎功能衰竭都治不好哦！
這個病人就真正地治好了，這個病人到現在都很好，2016年到現在，3年吧，這個病人3年都很正常，身體很健康。
我們要思考，西醫很重要，西醫的很多理論很正確，但是在這個地方，我們要打個問號。
慢性腎功能衰竭是不是就是治不好的？是不是就不能緩解的？不是！
現在呢，在臨床上，經常見到很多病人，見到我跟我說，西醫不讓吃中藥，中醫治不好這個病，吃中藥，你的腎會壞的更快的。結果很多病人就耽誤了治療，很多病人就直接去透析了。
所以大家現在要記住，慢性腎功能衰竭，中醫治療是有效的， 有的病人是可以治好的，絕大部分病人是可以緩解的，是可以長期保持腎功能的穩定的。你治療的越早，效果越好。
現在，到我這裡來治療的慢性腎衰的病人，腎功能長期穩定，5年，10年，多的是啊！要是不吃中藥，這個病人肯定很快進入透析了。
所以大家要通過這些醫案去思考這些問題，不能人雲亦雲。要從臨床上去驗證中醫的理論，去提升中醫的理論，去進行新的思考和探索。
好，這就是我們今天要跟大家分享的醫案，謝謝大家。希望能對大家有所幫助，再見！
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