抗癌藥進醫保後「消失」？ 醫保局協調衛健委調整葯佔比考核

為避免抗癌藥進入醫保目錄後「消失」，國家醫保局正與國家衛生健康委協調配合，計劃頒布推動進醫保目錄抗癌藥落地的相關檔案，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入葯佔比考核範圍；長期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是葯佔比考核）建立長效機制。

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10月11日，國家醫保局舉行成立以來的首場新聞通氣會。國家醫保局新聞通稿顯示，在17款抗癌藥統一納入藥品目錄乙類範圍之後，下一步，將協調配合有關部門加強對醫生用藥的指導，保障抗癌藥的採購和合理使用，確保患者11月底前逐步能買到降價後的抗癌藥。國家醫保局司長熊先軍表示，要讓醫院能進，醫生能開，患者能吃。

現在，卡在腫瘤患者創新葯可及性上的幾道關卡，主要是：各地人社部門設定的醫保總額控制指標，各地衛計委設定的葯佔比（藥品收入佔醫院收入的比重——編者注）。健康點從國家醫保局有關人士處獨家獲悉，國家醫保局正與國家衛生健康委協調配合，計劃頒布推動進醫保目錄抗癌藥落地的相關檔案，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入葯佔比考核範圍；長期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是葯佔比考核）建立長效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次葯佔比考核的「豁免權」。但該政策何時頒布，仍存在不確定性。

熊先軍當天告訴參會媒體，目前，全國平均每天新增癌症1萬多人，全年新增癌症患者300多萬人。黨中央、國務院高度關注人民群眾用藥負擔問題。對於癌症等重病患者買不起、買不到「救命葯」等訴求，明確要求相關部門抓緊落實，急群眾所急。

抗癌藥：進醫保後，「消失」了？

葯佔比起源於原國家衛生計生委（現國家衛生健康委）「破除以葯補醫機制」的相關配套政策。2017年，國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，力爭到2017年試點城市公立醫院葯佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

一位接近國家醫保局決策層的醫保專家告訴健康點，原國家衛生計生委設定葯佔比的初衷，是倒逼公立醫院合理用藥，出發點無可厚非，在實施初期，也有效控制了醫院的過度治療行為。一旦葯佔比貿然取消，藥物濫用行為可能出現反彈。

但該專家說，在葯佔比考核的實際執行過程中，存在過度行政化的問題：一是對不同地區、不同類型醫療機構（特別是腫瘤專科醫院）存在「一刀切」現象；二是對一些有效高價葯、無效「神葯」都嚴格控制，結果導致有效高價葯被「誤傷」；三是醫院為了達到葯佔比考核指標，會把醫院總收入（分母）做大，結果藥費下去了，但掛號費、檢查費、耗材費上來了，反而加大了患者負擔。

儘管葯佔比考核政策並未設定具體地區、具體公立醫院的葯佔比指標，但在中國的行政管理體制機制下，葯佔比指標層層傳導、層層加碼。醫藥雲端資訊創始人、醫藥行銷專家李耀輝（筆名「點蒼鶴」）解讀說，葯佔比從2015年之前普遍的45%，要在年內實現30%的目標，醫院有很大的壓力。

作為癌症患者家屬、互聯網患者社群「與癌共舞論壇」版主、公益律師韓曉晨告訴健康點，2017年以來，進入醫保藥物曾發生過因醫院控費等原因買不到葯的情況，儘管之前只是暫時現象，但之前進入醫保目錄的抗癌藥比較少，這次17款高價抗癌藥大規模進入醫院，給醫院帶來更多資金壓力（如運輸、存儲成本）、控費壓力（如葯佔比、醫保總額控制指標），擔心再次出現患者買不到葯的情況。

「腫瘤醫院的葯佔比被壓到30%以下，我們只能『話療』。」一位腫瘤醫生無奈地調侃道。

他所指的「話療」，一種做法是使用療效不佳、副作用明顯的老舊抗癌藥品種，並配以安慰；另一種做法就是給患者推薦其他購葯管道。韓曉晨說，約百餘家藥房加入了中華慈善總會的慈善贈葯計劃，腫瘤患者可以先在醫院或這些指定藥房全款買葯，到達一定期限後，再向中華慈善總會申請領取贈葯。

然而，慈善贈葯在費用負擔、審核周期方面，不如使用醫保目錄內用藥。韓曉晨說，一些慈善贈葯計劃中，患者自費用藥的累積時間，往往已經接近於該藥物的無進展生存期，比如：當年抗癌靶向葯易瑞沙剛剛進入中國時，規定符合醫學和經濟條件的患者自費滿6個月可以申請慈善贈葯，審批還需要約2個月，但易瑞沙的平均耐葯時間就在6個月左右，有一部分患者在批複慈善贈葯不久即出現耐葯，需要改為其他治療方案，剩下的患者即使能夠拿到慈善贈葯，攤薄之後的用藥成本還是很高。

一位患者組織人士無奈的說，如果這些正規的用藥管道都被堵死，患者就只能選擇購買非正規管道的印度版、孟加拉版進口仿製葯（所謂「外購葯」），有的患者違法購買高純度的原料葯直接服用。

隨著抗癌藥醫保準入專項談判告一段落，健康點獲悉，下一步，國家醫保局即將啟動醫保目錄的常態化調整工作。對於包括抗癌藥、罕見病用藥、慢病用藥等其他品種，葯佔比仍然是繞不開的彎。

2017年，當時國家人力資源社會保障部對2017年版基本醫保目錄完成準入談判工作之後，據《光明日報》報導，25歲的多發性硬化症（一種罕見病）患者苗苗心神不寧。對她來說，這種罕見病的特效藥「倍泰龍」在北京的報銷比例達到80%，患者個人每年僅負擔2萬元；壞消息是，倍泰龍進入醫保整整一年，但在北京各大醫院依然難覓蹤跡，因此，苗苗等患者要去藥店自費購買，一年開銷依然是10萬元——這是該款葯進入醫保前的患者負擔。

據《光明日報》報導，國內神經免疫學奠基人、北京醫院許賢豪教授曾表示：一旦葯佔比超標，醫院將被管理部門罰款，最後罰款轉嫁到處方醫生甚至本科室所有醫生身上，導致沒有醫生敢給病人開高價葯。

北京、貴州的多家腫瘤醫院的腫瘤醫生向健康點反映，葯佔比考核存在「一刀切」的問題，往往並不會在三級醫院和基層醫院之間，在需要更多依靠藥物治療的腫瘤醫院和其他醫院之間，無法制定差異化的葯佔比政策。最終，大型腫瘤醫院為了完成藥佔比考核指標，只能讓高價抗癌藥「消失」。

對於把高價抗癌藥提供給腫瘤患者，不只是醫生沒動力，醫院藥房也沒有動力。韓曉晨說，隨著國家對公立醫院取消藥品加成，被禁止通過藥品牟利的醫院藥房將可能從利潤中心轉為成本中心。對於近年來陸續上市並已經（或即將）進入醫保目錄的抗體類藥物（如納武利尤單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗），冷鏈成本很高，給公立醫院帶來了巨大現金壓力，如果不考慮公立醫院從葯企獲得的灰色收入，醫院藥房進葯越多，則可能虧損越多，因此沒有動機引進高價葯。

2017年，財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發布的《中國腫瘤患者服務更新研究報告》顯示，部分高價藥物和輔助治療藥物因為葯佔比，在醫院處方上受限；與此同時，部分高價藥物進入醫保後，受到醫保總額控費的壓力，需要在處方上進行限制。30%的受訪者反映，主要治療藥物受到醫保/醫院限制，需要多次/特定時間去特定醫院配藥。

「以價換量」：醫藥企業準入邏輯是否成立？

早於國家醫保局、國家衛生健康委的國家層面政策，若乾地區的葯佔比政策已出現鬆動。

2018年6月，遼寧省印發《關於改革完善仿製葯供應保障及使用政策的實施意見》，提出：公立醫院在門診中使用的屬於醫保目錄中按照高值藥品規定進行管理的藥品（主要是腫瘤靶向治療藥物），不納入公立醫院葯佔比計算範疇。

截至2018年7月，據醫藥行業學術推廣從業者王鵬梳理，據葯脈通不完全統計，至今已有22省（市）發文明確國家談判藥品不納入葯佔比或實行單獨核算。

醫藥雲端資訊創始人、醫藥行銷專家李耀輝（筆名「點蒼鶴」）認為，在緊張的控費態勢下，公立醫院對藥品的使用變得謹慎，一定程度上控制了不少藥品的銷量。如果醫院對一些腫瘤靶向葯不進行葯佔比考核的話，將提升這些產品的銷量。

但王鵬對此並不樂觀，他在「葯脈通」撰文稱：「葯佔比是如何都繞不開的。葯佔比的限制，有的醫院要求30%，有的醫院28%，更有厲害者能壓到18%，更更有厲害者要搞個『全年拉平』。做醫藥代表的不管你是哪種藥品，基本上都有被葯佔比壓出『幾口老血』的時候。有人天天朋友圈罵，有人幸災樂禍，有人消極等待不思進取。」

熊先軍表示，中國是世界上發展最快的新興市場，具有巨大的潛力，2017年國家醫保談判藥品落地情況較為理想，藥品銷量普遍有較大增長，談判企業願意用較低的價格換取更多的銷量。

「我們將醫保方談判的條件和籌碼和盤托出，市場的誘惑力很大。」熊先軍說，對於本輪醫保準入專項談判，國家醫保局要求，因談判藥品納入目錄等政策原因，導致醫療機構2018年實際發生費用超出總額控制指標的，年底清算時要給予合理補償。制定2019年總額控制指標是要綜合考慮談判藥品合理使用的因素。

「葯佔比考核勢必會造成醫院對藥品的採購『唯低價是取』，而不考慮藥品真正的價值或者給患者帶來的獲益，以及（由此）給患者、醫院和社會帶來的附加成本。」健康點獲得的一份閉門會會議紀要顯示，早在2017年，就有一家抗癌藥上市公司董事長向原國家衛生計生委（現國家衛生健康委）副主任曾益新反映，儘管政策明確提出「醫療機構對談判藥品實行單獨核算、合理調控，可實際上還是以總量控制、葯佔比考核等因素對談判藥品的臨床應用進行控制，在有些地方進醫院還碰到二次議價的問題。

此外，有醫藥界專家對醫藥企業「以價換量」的醫保準入策略的成效表示擔憂。浙江省醫藥行業協會原會長郭泰鴻表示，由於「醫藥不分」，公立醫院的「以葯補醫」機制仍然沒有從根本上破除，醫院對藥品予取予求，要求葯企在「全國最低價」的基礎上繼續降價。他呼籲，國家醫保局、國家衛生健康委頒布有力措施，從根本上嚴禁「二次議價」，真正實現「量大價低、量小價高」。

來源：財新健康點