在今年6月國家醫療保障局啟動新一輪抗癌藥醫保準入專項談判工作後，今天，國家醫保局正式印發《關於將17種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》。據悉，談判中的44個目錄外獨家抗癌藥經過了專家評審和投票遴選，在徵得企業意願的基礎上，最終產生了本次納入醫保報銷目錄的17種抗癌藥，與平均零售價相比，平均降幅達56.7%；此外，其中大部分進口藥品經談判後，支付標準也低於周邊國家及地區市場價格，平均約低36%，大大惠及了我國相關患者群眾。
好消息一出，社會為之振奮。不過，這17種抗癌藥具體可為哪些患者帶來治療的新希望與福音？準入醫保後的抗癌藥是否還存在臨床流通和使用瓶頸？
降幅最大可達八成，癌症患者省錢又心定
復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科行政副主任張劍教授介紹，本次納入醫保報銷目錄的17種抗癌藥包括12種實體腫瘤葯和5種血液腫瘤葯，涉及非小細胞肺癌、腎細胞癌、胃腸道間質瘤、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。「這些藥品的生產廠商集中於10餘家跨國葯企，它們均為目前臨床必需、療效確切的藥品，多數為靶向葯，且也是參保患者需求迫切的種類。其中有10種均為2017年後上市的新葯，這也充分體現了本次談判對醫藥創新的大力扶持。」
在大眾認知裡，抗癌藥稱得上是「一顆葯，一克金」。今年初，行業權威GEN網站公布2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單，上榜的均為靶向葯，其特點就是高昂的價格。同濟大學東方醫院腫瘤科主任醫師李進解釋，「國外申請專利的原研葯在中國享受單獨定價權，而國內也沒有仿製葯競爭。因此長期以來，抗癌藥經過關稅、經銷商等再到達醫院藥房，價格可能翻了許多倍。然而，如肺癌等癌種對靶向葯的依賴程度極高，它們能夠瞄準特定的病變部位釋放有效成分，從而抑製毒副作用，因此患者需求量巨大。」
據了解，由於這些藥品大部分尚處於獨家專利保護期內，因此談判難度極大。以西妥昔單抗注射液為例，它主要用於治療轉移性結直腸癌，是一種針對EGFR蛋白的抗體藥物，通過阻止EGFR信號通路活性，從而控制癌細胞生長。「在經歷了去年談判的失敗後，國家醫保局與企業找到了一個新的價格平衡點，終於從約4400元的平均價格降低為如今醫保支付標準的1295元，降幅超過七成。」除了西妥昔單抗注射液外，本次17種藥品的降幅最少三成，最高可達到八成。
張劍說，除了價格降幅可觀，17種藥品涉及的癌種都是我國人群中發病較多的癌種，「藥物納入醫保後，非但解決了患者的經濟負擔，更一定程度上卸除了他們的心理負擔。」他舉例談道，如電影《我不是葯神》中影射的白血病原研葯格列衛，正因許多國內患者認為價格過高，才會非法從「藥販子」手中獲取印度仿製葯，「據我了解，這樣的情形並非虛構。因此，如果支付可及性普遍提高，患者便沒有必要冒險選擇非法仿製葯。」
療效出眾的抗癌藥讓治療「武器」選擇更廣
為何本次會選取這17種抗癌藥納入醫保？除了談判因素外，臨床療效好不好、患者受益大不大是有關部門考慮的主要內容。復旦大學附屬華山醫院血液科陳波斌教授指出，「細看這17種藥品，其中5種用於血液腫瘤治療，它們在臨床上均已被證實具有良好療效。以伊布替尼為例，它是一種BTK靶向藥物。」
B細胞是身體裡的「警察」，是抗體的來源，但如果B細胞或相關細胞不受控制地生長也會引起癌症。這些癌細胞無論生長還是轉移都依賴BTK（布魯頓氏酪氨酸激酶）蛋白。為了控制癌細胞，伊布替尼這樣的BTK靶向葯便應運而生。「研究指出，伊布替尼治療慢性淋巴細胞白血病時，患者兩年生存率均超過98%，疾病進展或死亡率下降了84%。」陳波斌說，「美國食品藥品監督總局批準的該葯適應症包括：既往至少接受過一種治療的T細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、小淋巴細胞淋巴瘤。這一藥物對複發難治性血液腫瘤具有較好療效，可以明顯改善患者生存期及生活品質，副作用也相對較小，此前應用的最大門檻就是價格過於昂貴。」
他介紹，伊布替尼的價格一療程約需2至3萬元，患者用藥見效起碼需6至8個療程，因此臨床上因經濟原因無法持續治療的患者並不少見。「這一次，伊布替尼的單價從925元直降至189元，為17種藥品中降幅最大，對醫務工作者而言也是一件大好事。」有人說，面對疾病時，醫生是「戰士」；但戰士如果手裡沒有「武器」，也無用武之地。「我相信，隨著未來更多腫瘤葯納入醫保後，我們的武器更多了、選擇面更廣了，也將有更多能量幫助患者戰勝病魔。」
醫保支付應釋放更多太空
值得注意的是，《通知》第5條中指出，「因談判藥品納入目錄等政策原因，導致醫療機構2018年實際發生費用超出總額控制指標的，年底清算時要給予合理補償，並在制定2019年總額控制指標時綜合考慮談判藥品合理使用的因素。」可以說，此次為新納入抗癌藥鬆動醫保總額控制，響應了醫療界長期以來的呼聲。不過，日前也有患者反映：進了醫保的抗癌藥，卻進不了醫院，這又是怎麼回事？
「在醫藥費用增長額度、醫保支付額度與葯佔比額度三重約束下，醫療機構或許並沒有足夠正向的動力採購此類藥物。」上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林直言，「雖然此次《通知》破格為17種談判藥品開了控費的綠色通道，但具體實施細則如超出多少補償、補償多少等均未披露，持觀望態度者或許不少。」簡單而言，即便抗癌藥價已大幅跳水，但隨著癌症患者日益增多、患者帶瘤生存期不斷延長等，抗癌藥佔去醫保的「蛋糕」份額將越來越大。「此外，抗癌藥大多在運輸、儲存方面有高要求，考慮到相關人員配備、成本損耗等，在藥品零差率政策下，或許醫療機構多用這些葯會多虧本。」
當然，目前醫保總額的控制方式不會出現過多變化，「如何最大限度購買有價值的醫療服務項目和藥物是醫保和醫療部門應該思考的問題。」金春林說，醫保不是「胡椒面」，「就像靶向藥物一樣，應該靶向地減輕危、急、重、貧患者的負擔。一些營養葯、輔助葯是否可以剔除出去？戰略性購買一些優質創新葯是否可以進一步推動產業研發的積極性？商業醫保是否可以在醫保無法覆蓋的部分錯位發展？」
復旦大學公共衛生學院薛迪教授也提到，「《通知》之後，各省市會根據經濟實力不同，對醫保報銷比例、目錄進行適當調整。但不難看出，本次17種先進腫瘤葯納入醫保，意味著『優勝劣汰』、『有進有出』將成醫保目錄的發展趨勢。」醫保決策發揮衛生技術評估作用是關鍵，「正如日前PD-1抗腫瘤藥物批準進入中國市場一樣，藥物的應用經過臨床檢驗、深入研究成本、效果分析後，最終保留具有較高成本效用的藥物，才可使有限的醫保資金實現最大效益。」
無論如何，腫瘤藥物納入醫保對廣大腫瘤患者而言都是重大利好。「目前的當務之急是解除醫療機構三重約束的壓力，讓進入醫保目錄的救命葯們能加速進入患者的治療進程。」金春林說。
欄目主編：孫剛 文字編輯：顧泳 題圖來源：視覺中國 圖片編輯：曹立媛
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