【類風濕關節炎】使用甲氨蝶呤，你不得不知道的7件事！

在當今類風濕關節炎尚不能根治的情況下，所謂「治本」，主要減少或延緩骨關節的破壞，阻止病情進一步發展。

就改善病情抗風濕葯而言，單從「抗風濕葯」四個字我們就不難發現，這類葯已經成為對抗類風濕關節炎的絕對主力。臨床上，我們最常使用的改善病情抗風濕葯，非甲氨蝶呤（MTX）莫屬。

20世紀90年代中期以後，全美的風濕科醫生均主張，將甲氨蝶呤作為治療類風濕關節炎的首選藥物。如今，在治療過程中，絕大多數患者都是採用以甲氨蝶呤為基礎的改善病情抗風濕葯組合。

俗話說，便宜無好貨，好貨不便宜。但對甲氨蝶呤而言，此話就不對了。甲氨蝶呤是一種又便宜又好的合成類抗風濕葯，每周使用4~6粒，就能很好地改善類風濕關節炎的病情。

經常看到病友對甲氨蝶呤不甚了解，擔憂肝毒性太大，對身體有損傷，而擅自停葯。今天就給大家說說使用甲氨蝶呤，需要知道的注意事項。

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何時使用甲氨蝶呤？

在《2018中國類風濕關節炎診療指南》推薦意見非常明確的指出：類風濕關節炎患者一經確診，應儘早開始傳統合成改善病情抗風濕藥物（csDMARDs）治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。這一點無論是在歐洲抗風濕病聯盟（EULAR），美國風濕病學會（ACR）還是亞太風濕病聯盟（APLAR）有關RA指南裡都是一致的。

而對於早期未分化關節炎的治療，2016年EULAR的推薦中同樣把MTX作為首選治療用藥，用於病情持續無法緩解或有足夠證據表明可能往類風濕關節炎方向發展的早期關節炎。總而言之，對於診斷明確，沒有禁忌證的患者，甲氨蝶呤使用越早越好！

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使用甲氨蝶呤前需要注意什麼？

多項隨機對照研究匯總發現，甲氨蝶呤使用禁忌證包括嚴重的腎臟疾病、肝臟疾病、白細胞減少＜3.0×109/L、血小板減少＜100×109/L、年齡大於70歲、惡性腫瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。

因此在應用甲氨蝶呤前建議評估相關危險因素，完善血常規、肝腎功能、胸部X線片（用藥前1年內）、病毒性肝炎篩查、妊娠試驗等，同時需要詢問患者有無酗酒吸毒史，判斷患者的理解能力和依從性等情況，對於合併以上病史和理解能力不足、依從性較差的患者需根據病情酌情調整用藥。

另外，在應用甲氨蝶呤時應聯合葉酸片口服。建議每周補充葉酸5mg，在甲氨蝶呤治療時以減少胃腸道不良反應。

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使用甲氨蝶呤劑量如何？

國外指南推薦甲氨蝶呤首次口服劑量通常為10-15 mg/周，如果患者臨床反應良好且可以耐受，可每2-4周增加5 mg直至20-30 mg/周。

基於我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的安全性更好、長期耐受性較好。如果劑量在5-10mg/周以內，建議一次性給葯，如果超出該劑量可考慮分兩次間隔6-12小時給葯。

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使用甲氨蝶呤的起效時間和療程

《凱利風濕病學》指出規律使用甲氨蝶呤6個月可達最大療效，3個月時可預測其是否有效。而在各國指南中也建議至少使用甲氨蝶呤3個月以上無效才考慮聯合和更換其他藥物。然而，在我國大多使用甲氨蝶呤無效的類風濕關節炎患者多在初期使用1個多月就自行停葯，這便使甲氨蝶呤的療效沒有得以發揮而至功虧一簣。

另外，鑒於類風濕關節炎無法治癒，在病情控制平穩且用藥安全的基礎上可長期使用甲氨蝶呤，目前尚沒有足夠的證據表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和惡性腫瘤的風險。

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使用甲氨蝶呤療效如何？

國外多項研究認為按照20-25mg/周的劑量，約50%的類風濕關節炎患者具有良好的療效，約30%的患者可達到低疾病活動狀態。對於我國患者而言，10-15mg/周的劑量規律服用可以達到有效控制RA的目的。Meta分析也提示無論在減輕關節炎癥狀，減少致殘率及延緩影像學結構破壞等方面上甲氨蝶呤均顯示出了不錯的效果。

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使用甲氨蝶呤需要定期評估的指標包括哪些？

開始使用甲氨蝶呤或增加劑量時，建議每月檢測血常規、肝腎功能，待用藥劑量和患者各項指標穩定後，可逐漸延長監測時間（1-3個月1次）。

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甲氨蝶呤是否可以和其他抗風濕藥物聯用？

RA治療一般起初建議甲氨蝶呤單葯治療。但對於治療未達標的患者，建議聯合另一種或兩種傳統合成抗風濕藥物進行治療；或選擇一種傳統合成抗風濕藥物 聯合一種生物製劑或一種靶向合成抗風濕藥物進行治療。

類風濕臨床試驗招募

關於HLX01

HLX01是復宏漢霖研發的一個單克隆抗體項目，屬於羅氏利妥昔單抗（Rituximab）、商品名美羅華?（Mabthera?）的生物類似葯。本項目是一項在對甲氨蝶呤治療應答不完全的中重度活動性類風濕關節炎患者中的臨床研究。該項目已獲得國家食品藥品監督管理局的批準。如果您確診為類風濕關節炎且對甲氨蝶呤的治療療效不佳，就有機會加入到本項目接受新型藥物的治療。

主要入組標準：

1. 年齡要求18-75周歲；

2.已確診類風濕關節炎6個月以上；

3. 正在使用甲氨蝶呤治療至少三個月；

4.腫脹及壓痛關節均不少於6個；

5.無嚴重臟器疾病、肝炎、肺結核等疾病，生活能夠自理；

註：以上為部分主要標準，最終入組標準由項目醫生掌握。

如果您或您的親友有機會參加本項臨床研究，將可免費接受生物製劑藥物治療。研究期間您無需支付研究藥物以及本研究相關檢查的費用。 您可在具有豐富經驗醫師的指導下進行嚴密的用藥觀察和隨訪指導。

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