史上最詳細的肝臟EUS掃查攻略，沒有之一！
超聲內鏡（endoscopic ultrasound, EUS）自20世紀80年代應用於臨床以來，在多種疾病的診斷和治療中扮演著愈來愈重要的角色[1]。EUS不僅被認為是胰腺疾病「近乎完美的診斷方法」，近年來，在肝臟疾病的診治中也展現出巨大的潛力。由於內鏡前端的超聲探頭可通過緊鄰肝臟的消化道，於不同視角呈現肝臟實質及脈管系統清晰細膩的影像，EUS及相關技術在肝臟病變的診斷和分期、藥物注射、腫瘤消融、血管介入及經肝引流等領域發揮出不可替代的作用[2-7]。預計在不久後的將來，我們越來越多的需要藉助EUS肝臟分段和解剖的理論來指導EUS診斷及EUS相關的介入治療。有別於肝臟CT、MRI的標準化影像，EUS需要通過不同角度及剖面的掃查來呈現肝臟的三維立體結構。因此，肝臟完善的EUS掃查要求超聲內鏡醫師不僅熟練掌握EUS操作技巧，更要深入認識和理解肝臟的EUS解剖結構特徵。
目前，大多數的EUS教程僅是簡單的區分肝左葉和肝右葉，顯然無法達到臨床期許，很難跟緊EUS的發展步伐[8]。希望通過下面的介紹，幫助大家系統掌握肝臟的EUS掃查。
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基礎知識介紹
Couinaud分段法
Couinaud分段法是法國外科醫生及解剖學家Claude Couinaud依據功能將肝臟分為8個獨立的段，每段有自己的流入和流出血管以及膽管系統[9]。肝臟八分段法已經被臨床廣泛接受，如圖1、圖2和圖3所示，I段：尾狀葉；Ⅱ段：相當於左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；Ⅳ段：左內葉；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右後葉下段；Ⅶ段：右後葉上段；Ⅷ段：右前葉上段。
圖1：Couinaud肝臟分段法
圖2：Couinaud肝臟分段法示意圖
8個獨立段，每段有自己流入和流出血管以及膽管系統
圖3：Couinaud肝臟分段法示意圖
基於第三級門靜脈的分布將肝臟分為8個獨立的段
肝臟EUS的解剖標誌
如表1所示，EUS需要藉助肝臟的解剖結構來定位和區分肝段。
表1：肝臟EUS的標誌結構及影像特徵
肝臟EUS掃查原理
掌握肝臟的EUS掃查，首先要理解超聲探頭所在的方位與掃查切面的關係。如圖4所示，由肝臟左葉開始，順時針旋轉探頭，從a位的A到D，b位的1到4進行掃查。
圖4：肝臟EUS掃查原理圖
順時針旋轉探頭，從a位的A到D，b位的1到4進行掃查。Ao：主動脈；IVC：下腔靜脈；LHV：肝左靜脈；l.t.：肝圓韌帶；l.v.：靜脈韌帶；MHV：肝中靜脈；UP：門靜脈左支臍靜脈部分。
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肝臟掃查流程圖
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胃內掃查
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十二指腸球部掃查
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肝臟EUS掃查詳解
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胃內掃查
圖5：超聲內鏡胃部掃查探頭方位示意圖
5a：線陣超聲內鏡於近端胃掃查，肝段及血管標誌結構示意圖（去除S2和S3）；5b：X線示超聲內鏡探頭通過賁門面對左肝時方點陣圖。IVC：下腔靜脈；LHV：肝左靜脈；l.t.：肝圓韌帶；l.v.：靜脈韌帶。
尋找左外肝段
超聲探頭通過胃食管連接部，自然狀態下（取直鏡身，放鬆旋鈕）可掃查到肝臟左葉（圖5、6）；在EUS掃查平面中，S2靠近探頭（掃查視野的上方），S3則遠離探頭。S2和S3的門靜脈分支（分別稱作P2和P3）表現為高回聲管壁的無回聲管腔結構。順時針略微旋轉鏡身，可顯示由右上方向左下方走形肝左靜脈（LHV）(圖6)，LHV將肝葉分為S2（位於左葉的後上方）和S3（位於左葉的前下方）[10]。在實施超聲內鏡引導下膽管引流（EUS-BD）時，S2段膽管更容易穿刺，但穿刺部位往往位於食管，有可能出現縱膈感染和支架放置困難。
圖6：在EUS掃查平面中，S2靠近探頭（掃查視野的上方），S3則遠離探頭。S2和S3的門靜脈分支（分別稱作P2和P3）表現為高回聲管壁的無回聲管腔結構。順時針略微旋轉鏡身，可顯示由右上方向左下方走形肝左靜脈（LHV）。
尋找門靜脈左支臍靜脈部分（UP）
及肝圓韌帶（l.t.）
繼續順時針旋轉鏡身，P2和P3逐漸匯入具有較厚高回聲管壁的管腔結構—門靜脈左支臍靜脈部分（UP）。UP超聲呈現為朝向肝圓韌帶（l.t.）的光滑弧形管腔結構。l.t.實為胎兒臍帶靜脈閉塞後的殘餘部分，在超聲影像上表現為從UP延伸至肝臟表面鐮狀韌帶下緣的高回聲條帶（圖7）。
圖7：UP（門靜脈左支臍靜脈部分）表現為朝向肝圓韌帶（l.t.）的光滑弧形管腔結構，UP深部肝實質為S4肝段。l.t.在超聲影像上表現為從UP延伸至肝臟表面鐮狀韌帶下緣的高回聲條帶。
尋找尾狀葉、左肝中段及部分右肝
沿UP順時針旋轉可達左肝中段（S4），S4左側邊界由弧形的UP勾勒，右側邊界由肝中靜脈（MHV）構成，MHV同時為S4與S8的分界線。從肝臟表面看，S4相當於鐮狀韌帶和膽囊之間的區域；在太空位置上，S4位於肝門、S1（尾狀葉）和右後葉中部的前方，門靜脈左支的橫斷部分和靜脈韌帶構成S4和S1的分界線（圖8a、8b）。
從門靜脈左支UP順時針轉向MHV時可見S4呈現為楔形的輪廓，並可見S4段門靜脈分支（P4）（圖8a-8d）。靜脈韌帶（l.v.）系由左側臍靜脈和下腔靜脈之間的靜脈導管在胎兒出生後閉塞形成，從門靜脈左支和UP之間延伸至IVC肝左靜脈和肝中靜脈分叉處，l.v.將S1與其他肝段劃分開。S1右後方緊鄰IVC[11]，在體表超聲上，l.v.位於S1和S2之間[12]，但經胃的EUS無法將S1和S2顯示在同一平面，l.v.表現為S1（靠近探頭）和S4（遠離探頭）之間較厚的高回聲條索影（圖8a、8b）。MHV為S4和肝臟右前段（S5和S8）的劃分界線，在MHV平面繼續右旋鏡身，可見IVC匯入右心房，S1貼近超聲探頭，S8在IVC深處。右肝葉因遠離超聲探頭，EUS往往只能掃查到一部分(圖8c、8d)。對於膽道梗阻的病例，EUS可掃查到肝段內擴張的膽管 (圖8e、8f)。
圖8：在近端胃掃查肝臟EUS影像。
8a：沿UP順時針旋轉鏡身，可見LPV的橫斷部分和l.v.構成S1和S4的分界線，MHV又將S4和S8區分開；8b：LPV掃查，可見進入S1的門靜脈分支（P1）和流入S4的門靜脈分支（P4）；8c：順時針旋轉鏡身，越過MHV掃查平面，可見IVC匯入右心房，IVC上方為S1，下方為S4，掃查平面深部為包括S8的肝臟右葉上段；8d：從UP順時針轉向MHV時可見S4呈現為楔形的結構，並可見S4段門靜脈分支（P4）；8e：對於膽道梗阻的病例，S1肝段內可見擴張的分支膽管（B1）；8f：在膽道梗阻的患者中，較易識別S4肝段內擴張的膽管（B4）。IVC：下腔靜脈；MHV：肝中靜脈；LPV：門靜脈左支；PV：門靜脈；CBD：膽總管；l.v.：靜脈韌帶。
尋找第一肝門
順時針旋轉鏡身，追蹤門靜脈左支，可抵達門靜脈主乾，該區域為第一肝門，位於S4下後方（圖9a）。門靜脈主乾的下方為膽管和膽囊，在膽囊的下方有時可見S5的部分實質（圖9d），向後拉鏡追蹤膽總管（CBD），可抵達肝門部膽管，EUS表現為無回聲且無血流信號的長軸管腔結構，向右上方分出左肝管（LHD），同時向右下方分出右肝管（RHD）（圖9c）。對於膽道梗阻的病例，左右肝管及肝內膽管則更容易清晰顯示（圖9e、9f）。
沿門靜脈主乾向後拉鏡，或追蹤門靜脈左支至門靜脈左右支分叉處，可看到門靜脈右支向下方延伸，EUS無法繼續追蹤。肝固有動脈（PHA）與門靜脈（PV）相互伴行，沿PHA拉鏡追蹤，可顯示PHA向右上分出肝左動脈（LHA），向右下分出肝右動脈（RHA），RHA與門靜脈右支（RPV）相互伴隨（圖9b）。
圖9：在近端胃掃查肝門EUS影像。
9a：順時針旋轉鏡身，追蹤LPV，可抵達PV，該區域為第一肝門，位於S4下後方；9b：沿PHA拉鏡追蹤，可顯示PHA向右上分出LHA，向右下分出RHA，RHA與RPV相互伴隨；9c：向後拉鏡追蹤CBD，可抵達肝門部膽管，EUS表現為無回聲且無血流信號的管腔結構，向右上方分出LHD，同時向右下方分出RHD；9d：門靜脈主乾的下方為CBD和GB，在GB的下方有時可見S5的部分實質；9e、9f：膽管梗阻的病例中，跟蹤顯著擴張的CBD向肝門拉鏡，可清晰顯示LHD和RHD匯合成CBD。
PV：門靜脈；RPV：門靜脈右支；LPV：門靜脈左支；PHA：肝固有動脈；RHA：肝右動脈；LHA：肝左動脈；CBD：膽總管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；GB：膽囊。
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十二指腸球部掃查
圖10：在十二指腸球部掃查肝門太空結構示意圖。
10a：當超聲探頭通過幽門，進入十二指腸球部，逆時針旋轉鏡身，掃查切面從A逐漸轉向D。10b：X線示線陣超聲內鏡於十二指腸球部掃查肝門及右肝時方點陣圖：相當於A掃查平面。PV：門靜脈；IVC：下腔靜脈； RPV：門靜脈右支；LPV：門靜脈左支；GB：膽囊。
尋找門靜脈（PV）及肝動脈（HA）分支
超聲內鏡探頭通過幽門，進入十二指腸球部，此時探頭朝向後方。順時針旋轉鏡身可將掃查平面向下朝向胰頭，逆時針旋轉鏡身可將掃查平面向上引至肝門（圖10）。膽管和門靜脈表現為長軸管腔結構，膽管更貼近探頭（11a）。逆時針轉鏡沿門靜脈向上追蹤，可抵達肝門，可見門靜脈左右分支，朝向上方的為門靜脈右支（RPV），而門靜脈左支（LPV）朝向下方（圖11b）。
進一步逆時針旋轉鏡身，繼續追蹤門靜脈右支（RPV），可見門靜脈右支分出P5、8和P6、7匯入對應的右肝前段（S5和S8）和後段（S6和S7）（圖11c）。肝總動脈（CHA）與門靜脈（PV）並行並橫跨之，隨後在胰頭的上方分成胃十二指腸動脈（GDA）和肝固有動脈（PHA）（圖11d）。80%的情況下PHA走形於膽總管（CBD）後方，並早於門靜脈（PV）和膽總管（CBD）分成左右支[13]（圖11e）。肝右動脈（RHA）常在門靜脈（PV）和膽管交叉的層面掃查到，向上進入肝門，而肝左動脈（LHA）則向顯示屏的下方延伸（圖11f）。
圖11：在十二指腸球部掃查門靜脈及肝動脈分支。
11a：超聲內鏡探頭進入十二指腸球部，可見CBD和PV表現為長軸管腔結構，CBD更貼近探頭；11b：逆時針旋轉鏡身，沿門靜脈向上追蹤，可抵達肝門，可見PV左右分支，朝向上方的為RPV，而LPV朝向下方；11c：進一步逆時針旋轉鏡身，繼續追蹤RPV，可見RPV分出P5、8和P6、7匯入對應的右肝前段（S5和S8）和後段（S6和S7）；11d：CHA與PV並行並橫跨之，隨後在胰頭的上方分成GDA和PHA；11e：向肝門方向追蹤PHA，PHA走形於CBD後方，並分成RHA和LHA；11f：RHA常在PV和膽管交叉的層面掃查到，向上進入肝門，而LHA則向顯示屏的下方延伸。
PV：門靜脈；RPV：門靜脈右支；LPV：門靜脈左支；CHA：肝總動脈；GDA：胃十二指腸動脈；PHA：肝固有動脈；RHA：肝右動脈；LHA：肝左動脈；CBD：膽總管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；CD：膽囊管；GB：膽囊。
在十二指腸球部尋找肝門
EUS在十二指腸球部掃查時，逆時針旋轉鏡身，追蹤膽總管（CBD），可見朝向探頭方向的開口，此處為膽囊管（CD）開口，也用於分界CBD和CHD（圖12a）。膽囊（GB）位於S4和S5之間肝臟的下緣，顯示屏的左側為膽囊頸部，右側為膽囊底部。GB下方的肝實質通常為S4（圖12d）。肝中靜脈的末端分支有時也可在膽囊窩的深處掃查到。
進一步逆時針旋轉鏡身，掃查平面逐漸朝向後上方，可見左肝管（LHD）和右肝管（RHD）匯合成肝總管（CHD），肝右動脈（RHA）位於其後方。門靜脈及分支則位於RHA的後方，門靜脈左支（LPV）及肝左動脈（LHA）均向左下方、垂直於遠處的臍裂走行，而門靜脈右支（RPV）和肝右動脈（RHA）均向左上方延伸（圖12b）。
在十二指腸球部，僅能掃查到一小部分肝左葉的S4。肝門部膽管的解剖變異較為常見，膽管不擴張時EUS難以識別。當膽道梗阻引起膽管擴張時，肝門部膽管則比較容易顯示及追蹤（圖12c）。
圖12：EUS在十二指腸球部掃查肝門結構。
a: EUS在十二指腸球部掃查時，逆時針旋轉鏡身，追蹤CBD，可見朝向探頭方向的開口，此處為CD開口，也用於分界CBD和CHD；b：進一步逆時針旋轉鏡身，掃查平面逐漸朝向後上方，可見LHD和RHD匯合成CHD， RHA位於其後方，PV及分支則位於RHA的後方；c：當膽道梗阻引起膽管擴張時，肝門部膽管則比較容易顯示及追蹤，可清晰顯示LHD和RHD匯合成CHD；d：GB位於S4和S5之間肝臟的下緣，顯示屏的左側為膽囊頸部，右側為膽囊底部。GB下方的肝實質通常為S4。
PV：門靜脈；RPV：門靜脈右支； RHA：肝右動脈；CBD：膽總管；CHD：肝總管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；CD：膽囊管；GB：膽囊。
總結
通過掃查技巧的提升來實現肝臟全面的EUS評估是可能的，但脂肪、鈣和空氣依然的EUS最大的敵人，我們仍需要把握肝臟EUS的適應證，避免長時間而且令人沮喪的EUS操作[14]。肝臟的EUS評估應該作為上消化道EUS的重要組成部分。深入的理解線陣超聲內鏡探頭下的肝臟解剖是肝臟EUS掃查以及經肝EUS引導下介入治療的基礎。參考文獻：
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