經典超聲內鏡病例之——膽道結石的診斷

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曾有年輕醫生問，如何快速提高膽道疾病的探查和診斷能力？我的回答是：讓我們從膽道結石開始吧！

近年來，醫學影像技術快速進展，膽繫結石的診斷已不再是臨床難題，之所以仍想就該主題寫點東西，主要是基於以下考量：

• 結石的超聲內鏡（EUS）影像特點鮮明，不僅過目不忘且確診率高，故膽道結石是EUS初學者提高自信的最佳適應證。

  
  

• 識別膽道疾病的前提是完整、規範的EUS探查，對不同部位結石的觀察是提升膽道探查能力的重要手段。

上述兩點是撰寫本文的初衷，接下來將從四個方面介紹膽繫結石的線陣EUS診斷。

典型的膽道結石表現為單個或多個強回聲光團，後方伴有聲影，結石梗阻的上方膽道擴張，有時可見結石在膽道內移動（圖 1 ，視頻1）。

圖1：膽總管下端可見弧形高回聲，後方聲影

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視頻1

圖2：膽道解剖示意圖

膽道系統包括膽囊、膽囊管及肝內、外膽管。膽囊呈梨形，位於肝下面右側縱溝的前部，借膽囊管連接於膽總管（詳見：經典超聲內鏡病例之——膽囊探查）。左、右肝管出肝門後匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。

膽總管長約6～8cm，在肝十二指腸韌帶內下行於十二指腸球部和胰頭的後方，末端與胰管匯合併開口於十二指腸降部主乳頭（詳見：經典超聲內鏡病例之——小小十二腸乳頭隱藏大秘密）。線陣EUS的探查範圍包括肝左葉和尾狀葉肝內膽管、膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊以及部分肝右葉肝內膽管。

標準的膽系探查在以下三個部位完成：

• 胃、食管連接部掃查：

（1）根據不同目的，各中心都有自己的EUS探查流程和順序，而我們團隊總是從肝左葉開始的。這是因為肝左葉和高位胃體前壁毗鄰且將心臟搏動傳導至前壁，故超聲內鏡一過賁門，搏動的前壁是十分容易的識別的（通常位於螢幕2-3點方向）。考慮到EUS學習者都有胃鏡操作經驗，如果有一個相對恆定的、易識別的內鏡下定位作為EUS探查的起始點，這將有助於初學者克服開始的不適感。

線陣超聲內鏡通過賁門後略逆時針旋轉就可見搏動的胃體前壁，壓大鈕貼近搏動處就可探及肝左葉（圖3）。不擴張的肝內膽管很難被EUS識別，但門靜脈分支始終和肝內膽管分支伴行，因此我們通常藉助左葉內門靜脈分支來定位肝內膽管。線陣EUS下的門靜脈分支呈橫斷面，血管壁回聲高，在多普勒的幫助下很容易確認，跟隨其中一個分支，順時針旋鏡逐步跟隨門靜脈左支並至門靜脈主乾全程探查肝左葉膽道（視頻2）。

圖3：肝左葉的探查

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視頻2

（2）接下來掃查膽總管，追蹤門脈肝內分支至匯合部、門脈主乾，調整探頭位置，使得門脈主乾在圖像上呈現為長軸縱切面，膽總管位於其遠方並與其並行。除上述方法，我們還可以在十二腸球部和降部再次觀察膽總管，這也是EUS不同於其他影像手段的獨特優勢（視頻3）。

圖4：三部位探查膽總管

視頻3

• 十二指腸球部掃查：

進入十二指腸球部後，將探頭保持在球部的後壁和上壁交匯處，吸盡球部氣體，首先嘗試找尋門靜脈，它在球部的基本圖像是5點到10點之間長軸像，膽總管位於探頭和門靜脈之間（圖5及視頻3），逆時針旋轉鏡身可以追蹤膽總管進入肝內，順時針旋轉鏡身可以追蹤膽總管進入十二指腸乳頭部。

圖5：膽總管球部探查（CBD:膽總管; PV:門靜脈; SV:脾靜脈; SMV:腸系膜上靜脈）

• 十二指腸降部掃查：

降部探查往往先內鏡下定位主乳頭，發現膽總管末端並追尋膽總管逐步退鏡掃查，為了能緊追膽總管，往往需要下壓大旋鍵，但該操作會導致膽總管受壓以致視野消失，在膽總管擴張的病例中降部連續探查膽道系統將會更加順利（圖6及視頻3）。

圖6：膽總管降部（十二指腸乳頭）探查

介紹膽系探查的基本方法後，下面通過幾個典型病例來展示不同類型的膽道結石。

圖7：膽道解剖示意圖

1

肝內膽管內結石

肝內膽管結石系指左、右肝管匯合部以上的結石，因探頭和肝臟的關係相對固定，超聲內鏡通常探查到是肝左葉內的結石，EUS圖像表現為膽管內的團塊狀或點狀高回聲，後方伴有聲影並有肝內膽管不同程度的擴張。（圖8，視頻 4）

圖8：肝內膽管結石

視頻4

2

膽總管結石（三部位）

既然EUS可以在胃、球部和降部觀察膽總管，因此其內部的結石也能從三個位置進行觀察（視頻 5）。這是EUS診斷膽總管結石的獨特優勢，我們也可以利用該特點來互相驗證膽道內的病灶。

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視頻5

3

膽總管多髮結石

膽總管多髮結石很常見，EUS連續探查時可逐一顯示多枚結石，下面這個病例我們可以動態觀察到膽總管內的三枚結石（視頻 6）。

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4

十二指腸乳頭共同開口處結石

結石堵塞膽、胰管共同通道是急性胰腺炎的重要發病機制，下面這個患者EUS探查見結石嵌頓於共同開口，遠端的膽、胰管明顯擴張，動態視頻可以看到，EUS清晰顯示了膽總管、胰管及共同通道之間的解剖關係，驗證了胰腺炎發病的共同開口學說。

圖9：十二指腸乳頭共同開口處結石嵌頓

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視頻7

5

膽囊管結石

膽囊管連接膽囊和膽總管，因其變異較大，管徑偏細、曲折，一旦出現結石易嵌頓，進而致膽囊膽汁排泌不暢和急性膽囊炎。膽囊管結石確診後多直接外科手術，故EUS見到的機會較小，通常是在膽系探查時偶然發現的微小結石。因EUS是連續探查膽囊、膽囊管和膽總管，能發現三者腔內的微小結石的特徵是一致的（圖10，視頻8）。

圖10：膽囊管小結石

視頻8

6

膽總管泥沙樣結石

膽系泥沙樣結石由於體積細小，CT和MRI的直接和間接徵象都不顯著，經腹超聲對膽囊泥沙樣結石的診斷率高。但因腹壁脂肪和腸腔氣體的干擾，膽總管中、下端往往顯示不佳。超聲內鏡能貼近膽總管觀察，通過注水減少腸腔內氣體影響，可清晰呈現膽道內泥沙樣結石。典型泥沙樣結石表現為膽道內片狀、點狀、密集的中等回聲，後方聲影不明顯，可以隨體位移動而活動，有時在泥沙內埋有較大結石。

圖11：（A和C）紅箭頭示膽囊內泥沙樣結石（B和D）紅箭頭示膽總管內泥沙樣結石

7

MRCP陰性膽總管小結石

磁共振胰膽管造影（MRCP）是診斷膽總管結石最有效的工具之一，由於其敏感性高、無創，深受臨床醫生認可，但MRCP主要通過膽總管的充盈缺損來判斷結石的有無。當膽管擴張不明顯，特別是近乳頭區的<5mm的小結石時，MRCP較難發現。下面就是一例MRCP卡於乳頭的小結石（圖12，視頻9）。

圖12：膽囊管小結石

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視頻9

8

膽總管炎症

膽繫結石常伴有膽道炎症，膽管壁增厚、分層。臨床工作中，我們如碰到膽總管結石自行排出的病例，此時僅能觀察到膽總管炎症，下面病例不僅觀察到從乳頭斷續排出的小結石，EUS同時看到增厚、分層的膽總管，膽囊管壁和膽囊頸部的結石（見圖13，視頻10）。

圖13：膽總管結石排出後的分層的膽總管，膽囊管壁

視頻10

一、MRCP和EUS對膽總管結石診斷，孰優孰劣？

MRCP和EUS都是診斷膽總管結石的利器，但究竟誰更可靠，一直是業內爭論的話題。2019年美國膽總管結石內鏡處理指南裡的第一問題就是關於MRCP和EUS的選擇（圖14:A和B）。隨著近年來兩項技術的不斷革新，每5-10年就出現1-2篇重量級meta-analysis比較二者效能。

最新的循證依據表明，MRCP和EUS對膽總管結石的診斷都十分有效，但EUS對小於5mm的結石敏感性更高，同時能提供動態的視頻（圖14:C）。因此，有學者甚至提出用EUS來替代MRCP（圖14:D）。但必須承認，MRCP更為普及，無創且不依賴操作者的經驗。目前，MRCP仍是的首選方案，如MRCP陰性且臨床考慮膽道結石，建議EUS進一步探查。

圖14 ：摘自GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 86, No. 6 : 2017; GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 89, No. 6 :2019

二、膽總管結石的診斷，用環掃還是線陣超聲內鏡？

遇到懷疑膽道結石的患者，用環掃還是線陣EUS，這是一個實際問題。有學者做過對比研究，結論是二者對膽總管結石診斷沒有差異。作者建議大家一開始就訓練線陣EUS探查，掌握精細診斷基礎上，穿刺和介入治療必然事半功倍。筆者的經驗，大部分初學者不習慣半斜視的線陣EUS，但一經掌握，其操控性和影像清晰度絕不輸於環掃。當下，各國EUS術者幾乎都用線陣超聲內鏡進行探查膽胰。此外、還有一個實際問題，超聲內鏡動輒百萬一根，如果部門資金有限，建議單配或先配一根線陣鏡子。

圖15：摘自Endoscopy International Open 2014; 02: E160–E170

膽道疾病是EUS臨床應用的主要適應證，然而，完整、清晰的膽道探查讓初學者感到困惑和沮喪。本期通過膽道結石總結了線陣EUS對膽道系統的探查方法，希望大家能夠通過連續掃查追蹤各個解剖結構，把一幅幅斷面在腦海裡重建成立體的影像，從而自信、快速地使用EUS對膽系疾病進行精細診斷。

- End -

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