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一起來揭開EUS-GBD神秘的面紗。
作者丨張松 呂瑛 王雷 高玲
徐桂芳 彭春艷 沈珊珊 鄒曉平
部門丨南京鼓樓醫院
急性膽囊炎是臨床常見病，多數由膽囊結石引起，膽囊切除術是目前指南推薦的治療手段[1]。對於高齡、有嚴重心肺合併症、惡性腫瘤晚期以及重症膽囊炎等高危患者，膽囊切除術具有較高的併發症發生率和死亡率[2]。隨著老齡化社會的到來，這樣的手術高危患者也愈來愈多見，我們該如何選擇合適的治療方式？經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）是臨床常規選擇的應急治療方案，但PTGBD不僅嚴重影響患者生活品質，且其併發症率(出血、膽汁性腹膜炎、氣胸及引流管脫落等)高達14％，死亡率最高達11％，部分患者（如大量腹水、凝血功能障礙及肝臟惡性腫瘤）還存在治療禁忌[3]。內鏡膽囊引流術（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）或者稱內鏡下經十二指腸乳頭膽囊引流術(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)是另一種常用的補救治療方法，但操作難度大、成功率低，並且有誘發胰腺炎、出血以及膽囊穿孔等風險[4]。近年來，超聲內鏡（Endoscopic Ultrasonograph，EUS）引導下膽囊穿刺引流術(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)為內鏡下處理手術高危急性膽囊炎提供了新的方向。下面，我們試著通過一個病例為大家揭開EUS-GBD神秘的面紗。
01
身患重疾，雪上加霜
患者郭大爺，77歲，因「反覆胸痛五年，再發伴腹痛兩周」入住我院心血管內科。
患者5年前無明顯誘因下出現胸痛，伴心悸、頭昏。曾在當地醫院檢查提示心動過緩，最慢40bpm。建議安裝起搏器，患者拒絕，給予藥物治療（具體不詳），後癥狀反覆發作。
30天前再次發作胸痛，部位在胸骨後，呈持續性，伴大汗、噁心。至醫院檢查途中突發暈厥，持續約15分鐘後清醒，當地醫院診斷為「急性心肌梗死」。給予「阿司匹林、瑞舒伐他汀」等治療，患者胸痛緩解。
兩周前患者出現腹痛，至當地醫院查腹部超聲診斷為「急性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石」。心電圖提示III度房室傳導阻滯，當地醫院抗感染治療效果不佳，為求進一步診治轉入我院。複查心電圖提示III度房室傳導阻滯，前壁T波深倒置；腹部CT（圖1）提示膽囊炎，膽囊結石，膽總管下段結石。
患者既往有吸煙、飲酒史20餘年。
入院診斷為：1.急性心肌梗死恢復期；2.冠心病；3.III度房室傳導阻滯；4.膽總管結石；5.膽囊結石伴急性膽囊炎。
在臨床工作中，郭大爺這樣的情況並不少見。本身處於急性心肌梗死恢復期，膽總管結石和膽囊結石急需手術，然而合併較重的基礎疾病，存在較高的麻醉風險和手術風險，儼然一個「燙手的山芋」。
外科手術對於這樣的患者顯然具有較高的風險，而上文介紹過的經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）僅需在局部麻醉下實施，或許是個可選的應急方案。但仍有出血、膽汁性腹膜炎、氣胸等操作風險，同時存在感染、局部滲漏、引流管堵塞或脫落、膽汁缺乏導致消化吸收不良等併發症。
如果患者病情穩定後不考慮外科手術，那就意味著病人需要終身帶管，存在諸多生活不便。這樣的情況我們該怎麼處理，如何為郭大爺打開一扇「生門」？
圖1：患者腹部CT平掃結果；a-d：膽囊腫大，膽囊壁水腫，膽囊結石，膽總管中上段擴張；e-f：膽總管下段高密度結石影，近端膽管擴張。
02
從「心」出發，保駕護航
患者急性心肌梗死恢復期、冠心病、III度房室傳導阻滯診斷明確，我院心血管內科為患者實施了冠狀動脈造影術。
評估患者心臟冠脈情況，術中造影顯示冠狀動脈呈右優勢型；LM末端狹窄30%伴鈣化；LAD近、中段瀰漫性鈣化影，近段斑塊狹窄40%，中遠段瀰漫性病變、最重處狹窄80%，遠端血流TIMI 3級，從LAD主支發出多個對角支，管徑均小於2.0mm，血流TIMI 3級，D3開口及近段狹窄90%，D4開口狹窄80%；LCX非優勢血管，輕度版塊，血流TIMI 3級；RCA開口輕度斑塊，中段瀰漫性病變狹窄70-80%。
因患者膽總管下段結石嵌頓，急性膽囊炎控制不佳，亟需手術解決。我院心血管內科建議患者暫緩PCI，先置入臨時起搏器降低患者麻醉及手術風險。
為保障手術安全，我院心血管內科為患者實施了經靜脈臨時起搏器置入術。術中穿刺右側頸內靜脈，置入引導鋼絲至下腔靜脈，經鋼絲置入可撕開鞘，經鞘管送入心室起搏電極至右室心尖部，旋出頭端螺旋固定電極，術中測試起搏電極腔內電圖滿意，電極與頸部皮膚縫合固定後，連接臨時起搏脈衝發生器。
03
內鏡取石，打開「生門」
經過多學科會診討論，消化內科王雷教授團隊為患者制定並實施了個體化的微創治療方案：ERCP+膽總管取石術聯合EUS-GBD+內鏡下膽囊取石術。
自2007年Baron等[5]首次採用EUS-GBD成功治癒無手術條件的急性膽囊炎患者以來，該技術的臨床應用已逐步趨於成熟，國內多家醫院在這方面也積累了豐富經驗[6,7]。由於該技術是在內鏡超聲實時引導下進行，具有較高的準確性和安全性，系統回顧顯示EUS-GBD總的技術成功率、臨床成功率及併發症發生率分別為95.8%、93.4%和12.0 %[8]。多中心回顧性及前瞻性研究顯示，EUS-GBD可以達到與PTGBD相似的技術成功率和臨床成功率，且住院時間更短、疼痛評分更低、併發症發生率及再乾預率更低[9,10]。EUS-GBD採用的支架主要包括塑料支架、覆膜金屬支架和雙蕈型金屬支架，三者的操作成功率分別為100％、98.6％和91.5％[8]。雙蕈型金屬支架的應用由於具有抗移位、有效封堵瘺口旁間隙、方便內鏡下取石及活檢等獨特優勢。目前展現出廣闊的應用前景，伴隨器械的持續改進，雙蕈型金屬支架的操作成功率和安全性均有升高趨勢。
如圖2所示，我們首先為患者實施了ERCP+膽總管取石術。術中於十二指腸內側找見主乳頭，乳頭上方有一處憩室，插入造影導管並注入造影劑後，膽管顯影；造影示膽總管擴張，直徑約1.4cm，內見充盈缺損，大小約1.2×1.0cm，可移動。插入拉式切開刀，通以90W切割、凝固電流，切開乳頭口直徑約0.8cm，創面無滲血。在導絲引導下，插入成形氣囊導管，擴張至直徑約1.1cm，以取石氣囊取出結石1枚。取石後造影，充盈缺損消失。
圖2：ERCP+膽總管取石手術過程；a：於十二指腸內側找見主乳頭，乳頭上方有一處憩室；b：插入造影導管並注入造影劑後，膽管顯影；造影示膽總管擴張，直徑約1.4cm，內見充盈缺損，大小約1.2×1.0cm，可移動；c：在導絲引導下，插入成形氣囊導管；d：使用成形氣囊導管，將乳頭口擴張至1.1cm；e：使用取石氣囊取出結石1枚；f：取石後造影，充盈缺損消失。
如圖3和影片1所示，成功取出膽總管結石後，我們接下來為患者進行了EUS-GBD術。術中使用OLYMPUS線陣超聲內鏡於十二指腸球部掃查，可見膽囊明顯腫大，囊腔內可見結石影；用19G穿刺針穿刺膽囊，抽出膽汁樣液體，注入造影劑後可見膽囊在X線下顯影；通過穿刺針內腔置入黃斑馬導絲，循導絲置入16×20mm覆膜雙蕈型金屬支架，通電燒灼穿刺道進入膽囊，X線監視下釋放支架，支架釋放後可見大量膽汁溢出；透視見支架在位良好。
圖3： EUS-GBD操作過程；a：線陣超聲內鏡於十二指腸球部掃查，可見膽囊明顯腫大，囊腔內可見結石影；b：用19G穿刺針穿刺膽囊；c: 注入造影劑後可見膽囊在X線下顯影；d：通過穿刺針內腔置入黃斑馬導絲；e：循導絲置入16×20mm覆膜雙蕈型金屬支架，通電燒灼穿刺道進入膽囊；f：X線監視下釋放支架；g：內鏡超聲實時掃查支架輪廓；h：透視可見支架在位良好。
影片1：EUS-GBD操作影片
患者術後無腹痛、發熱等任何不適，病情平穩，術後第2天可進食流質。
因患者術前CT顯示膽囊體部近頸部結石，術後第五天，患者炎癥狀態基本控制。我們通過EUS-GBD形成的十二指腸-膽囊瘺道，進入膽囊腔內進行探查。
如圖4及影片2所示，內鏡進入十二指腸球部，可見後壁支架在位，使用二爪鉗鉗住支架一端，將支架隨內鏡取出。再次進鏡，經過十二指腸球部後壁瘺口進入膽囊，可見膽囊黏膜充血、水腫、粗糙，膽囊底部黏膜膿性分泌物附著，囊腔內可見一枚結石殘留，大小約1.0×0.8cm，使用圈套器將結石順利取出。
患者內鏡下膽囊取石後無特殊不適，感染得到有效控制，住院期間順利進行了起搏器植入術，並擬擇期冠脈介入治療。患者出院後隨訪至今，無腹痛、發熱等膽囊炎發作癥狀。
圖4：內鏡下膽囊取石過程；a：內鏡進入十二指腸球部，可見後壁支架在位；b：使用二爪鉗鉗住支架一端，將支架隨內鏡取出；c：囊腔內可見一枚結石殘留，大小約1.0×0.8cm，使用圈套器將結石順利取出；d：膽囊頸管開口通暢；e：膽囊體部黏膜充血、粗糙、水腫；f：膽囊底部黏膜充血、水腫，並可見膿性分泌物附著。
影片2：內鏡下經口膽囊取石操作影片
討論
EUS-GBD是目前處理無手術條件的急性膽囊炎患者的全新治療手段，具有安全、有效及微創的特點，逐漸展現出廣闊的應用太空。雙蕈型金屬支架的引入，使得EUS-GBD不僅成為一項引流技術，而且成功在胃/十二指腸和膽囊之間架起一座「橋樑」。
內鏡醫生藉此可以自由進出曾經的「無人之境」，在「廣袤無垠」的版圖上「踏馬尋跡」，在「怪石林立」的混沌中「開天闢地」，在「雜草叢生」的荒原裡「披荊斬棘」。正所謂「真理是時間的孩子，不是權威的孩子」，衡量一項技術的優劣，時間是最好的標尺。
EUS-GBD及衍生的內鏡下經口膽囊取石術作為一項開展例數有限的「潛力股」技術，雖然有效性及安全性在越來越多的研究中得到證實，但仍需深入的研究、器械的不斷改進以及長期隨訪數據的積累。同時，還存在一些臨床問題需要研究和解決，包括治療時機和引流器械的選擇、支架拔除的時限、不同穿刺途徑療效和安全性的比較以及膽囊結石複發的長期隨訪等。
目前，南京鼓樓醫院消化科超聲內鏡及介入團隊正在為EUS-GBD技術的發展做出不懈的努力，通過操作的標準化和器械的優化不斷地提升該技術的穩定性。
隨著操作經驗的積累、器械的持續改進以及相關理論體系的建立，EUS-GBD及衍生的膽囊取石或許將來不僅適用於無手術條件的急性膽囊炎患者，而且適用於膽囊功能尚存的膽囊結石患者。在取出膽囊結石的同時，減輕膽囊黏膜炎症，保留膽囊功能，從而實現真正意義上的「保膽取石」！
參考文獻：
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