膽總管結石，可沒你想的那麼簡單！

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近年來，隨著生活水準的不斷提高，膽結石同肥胖症、高血壓、高血脂、冠心病及糖尿病等疾病一樣，發病率有逐年增高的趨勢。

文丨王浩 張立超 侯森林

來源丨醫學界消化肝病頻道

什麼是膽總管結石？

膽總管結石，顧名思義即位於膽總管內的結石，其好發於膽總管下端。

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膽總管結石是一種較為普遍的消化系統疾病，其發病率在近年呈現出增長的趨勢。文獻研究認為膽總管結石的形成是多因素共同作用的結果。與其相關的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動素及生長抑素等。

膽總管結石又可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。

• 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因導致膽總管內形成的結石稱為原發性膽總管結石。其結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為「泥沙樣結石」。

  
  

• 由膽囊內掉出到膽總管內的結石為繼發性膽總管結石。其結石形狀、 大小、 性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似，數量多少不一， 可為單發或多發，多為膽固醇結石。

據相關文獻報導約10％～20％有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。

膽總管結石更偏愛哪些人？

由於女性身體中雌激素水準較高，雌激素會影響肝內結合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結石。絕經後用雌激素者，膽總管結石發病率增多，故膽總管結石患者中女性佔多數。

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肝硬化患者膽總管結石的發生率明顯高於正常人，這與肝硬化患者身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水準較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關。

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感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡後，就會成為結石核心，更容易生形成結石。

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遺傳因素影響膽總管結石的發生。

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與肥胖及不健康飲食有關。體重超過正常標準15%者，膽總管結石的發病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動少，易生膽總管結石。飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石；甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積；經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利於結石形成。

膽總管結石有什麼癥狀？

膽總管結石的臨床表現複雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發生的急性化膿性膽管炎，在結石有效清除以前，癥狀反覆發作。

原發性膽總管結石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現為反覆發作的腹痛，寒戰高熱和黃疸，即夏柯三聯征（Charcot triad），多因結石阻塞而繼發膽道感染引起。當結石進入膽總管內或在膽總管內形成後即發生嵌頓和阻塞，出現劇烈的腹痛隨後出現寒戰高熱及黃疸。

1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續性，疼痛部位多局限於劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴噁心、嘔吐。

2. 寒戰高熱：是膽結石阻塞膽總管併合並感染時的表現。由於膽道梗阻，膽管內壓升高， 使膽道感染逆行擴散， 致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內引起菌血症或毒血症。

3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結石的特點， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。

4. 嚴重者還會出現休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難。

正確選擇合適的診斷方式

對膽總管結石的準確診斷，以及對結石的大小及位置的充分了解，有助於選擇最有利於患者治療方式和避免不必要的創傷。

目前臨床上常用的影像學檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學檢查方法各有優缺點。

• 超音波和MSCT診斷膽總管結石有一定的局限性，可以作為膽總管結石篩查的首選方法；

  
  

• MSCT尤其對於高密度的結石診斷準確性較高，由於其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。

  
  

• MRCP安全、無創傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５ｍｍ及以下的結石診斷準確度比較低；在不明確診斷時仍首選ERCP檢查。

  
  

• ERCP在診斷膽總管結石時不受結石大小的影響，並具有良好的治療作用，說明 ERCP在對膽總管結石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優勢。

ERCP：不開刀取膽總管結石

對於膽總管結石的治療方法包括內科保守治療和外科手術治療。內科保守治療因無法排除膽道梗阻，且抗生素等藥物難以進入膽道而效果欠佳，患者多死於感染、敗血症及瘀膽所致的肝功能衰竭；常規外科手術麻醉風險高，創傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合併梗阻性化膿性膽管炎時急診手術死亡率更高。

而近幾年隨著內鏡技術的不斷發展，ERCP取石因其創傷小、療效確切、併發症少、恢復快等特點，已幾乎可完全代替傳統的外科手術，且有文獻報導超高齡 (90歲以上)患者行 ERCP，術後併發症發生率僅 6.3％ ，病死率為 1.6％ 。

隨著 ERCP技術的興起，現在其技術發展已經非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統的腫瘤、炎症、畸形並能切開取石（EST）及進行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統狹窄部位支架的置入，減少外科手術的創傷，提高患者的生存品質和生存期。

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