內鏡治療膽總管結石的推薦｜最新指南

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2019 ESGE重磅指南，帶你了解膽總管結石的內鏡處理。

10%-25%的膽囊結石患者會出現腹痛等癥狀，癥狀的出現多數與膽囊結石向膽總管移位有關，結石移位至膽總管內即為膽總管結石（common bile duct stones，CBDSs）。CBDSs可通過經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或外科手術的方式解決。

歐洲胃腸道內鏡學會（ESGE）於4月份在Endoscopy雜誌在線發表了CBDSs內鏡處理指南，主要針對有癥狀或無癥狀的膽總管結石患者的內鏡管理提出指導建議，我們看看指南都推薦了哪些內容。

1

診斷明確CBDSs患者的推薦

對於診斷明確，且可耐受手術的CBDSs患者，無論有無癥狀，均應對結石進行處理。（強推薦，低質量證據）

研究結果表明，如果CBDSs患者對結石不做處理，那麼4年內約25%的患者會出現併發症（如胰腺炎、膽管炎等），而處理結石的患者併發症的發生率約12%（OR，0.44；95%CI，0.35-0.55）。

2

疑診CBDSs患者的檢查手段

2.1 指南推薦採用肝功能+腹部超聲檢查作為疑診CBDSs患者的首要評估手段。（強推薦，中等質量證據）

對於疑診CBDSs的患者，如膽囊結石患者出現了腹痛等癥狀，可先行肝功能+腹部超聲檢查，根據檢查結果決定患者是否需要進一步的檢查。指南同時指出，CT診斷CBDSs的準確性會受到結石大小和成分的影響，且通過重建不會增加診斷準確性。

2.2 對於疑診CBDSs，但腹部超聲沒有發現異常的患者，指南推薦採用超聲內鏡（EUS）或磁共振水成像（MRCP）的方式進一步診斷。（強推薦，中等質量證據）

研究結果表明，EUS診斷CBDSs敏感性高於MRCP（97% vs 90%），尤其是在診斷小結石方面，兩者診斷CBDSs的特異性並無差別（87% vs 92%）。

圖1 疑診CBDSs患者的診斷及後續處理流程

3

ERCP的實施

3.1 指南不推薦在ERCP術前常規使用抗生素預防感染。（低推薦，中等質量證據）

指南指出，對於術前已經存在急性膽管炎的患者，應使用抗生素，但是並不推薦在術後繼續使用抗生素；另外，對於擬採取體外碎石的方式取石的患者，也可以預防性的使用抗生素。

3.2 指南推薦術者應根據乳頭和膽道解剖，以及結石的大小決定取石方案。（強推薦，低等質量證據）

3.3 球囊和網籃都是安全有效的取石附件。（強推薦，中等質量證據）

3.4 對於無法一次取出的結石，指南推薦臨時放置塑料支架以保證膽道引流。（強推薦，中等質量證據）

研究結果表明，這樣做可以減小殘餘結石的體積和數量，但是具體的機制不明，或許與結石和塑料支架之間不斷的機械摩擦有關。

3.5 對於因殘餘結石放置塑料支架引流的患者，指南推薦應在3-6個月內拔除或更換支架，以防止感染性併發症的發生。（強推薦，中等質量證據）

3.6 對於併發症較多、預計生存期較短的患者，指南不推薦置入永久性支架。（強推薦，中等質量證據）

3.7 無論是以治療還是防止CBDSs複發為目的，指南均不推薦患者在取石治療之後服用熊去氧膽酸或其他利膽葯。（弱推薦，中等質量證據）

4

困難結石的處理

困難結石的特徵包括了結石的大小（＞1.5cm）、數量、異常形狀、位置（肝內、膽囊管內）、解剖因素（膽管狹窄、S型膽總管、結石嵌頓、成角＜135°等）。困難結石通常不能經過常規方式成功取石，需要更為複雜的操作。

4.1 對於困難結石，指南推薦括約肌小切開+球囊大擴張作為內鏡下一線處理方式。（強推薦，高質量證據）

4.2 對於不適合括約肌小切開+球囊大擴張取石，或經嘗試此方式取石失敗的患者，指南推薦採用機械碎石。（強推薦，中等質量證據）

4.3 對於困難結石，指南推薦採用膽道鏡輔助的腔內碎石術（電力液壓或雷射）。（強推薦，中等質量證據）

4.4 指南推薦應根據醫院設備及醫師經驗水準合理地選擇膽道鏡和碎石方式。（弱推薦，低質量證據）

4.5 在常規取石失敗、且無法實施膽道內碎石的情況下，指南推薦採取體外衝擊破碎石術。（弱推薦，低質量證據）

圖2 困難結石的處理流程

注意：對於有凝血障礙的患者，建議僅採用球囊擴張。

5

關於膽囊的手術處理

5.1 指南推薦在ERCP術後的2周內行腹腔鏡膽囊切除術，以降低膽囊內結石再次移位的的風險。（強推薦，中等質量證據）

5.2 指南推薦可在膽囊切除術的同期行ERCP術。（弱推薦，中等質量證據）

5.3 對於腹腔鏡膽囊切除術的患者，術中行膽總管探查術是安全和有效的清除CBDS的治療方式，但必須充分考慮醫師水準和醫院的設備資源情況。（弱推薦，中等質量證據）

6

特殊事件的處理

6.1 指南推薦根據2018年東京指南對急性膽管炎的嚴重程度進行分級。（強推薦，低質量證據）

• 重度——至少以下一項出現功能不全：心血管系統、神經系統、呼吸系統、腎臟、肝臟或血液系統。

  
  

• 中度——滿足以下至少一項：白細胞計數＞12000或＜4000/mm³，體溫＞39℃，年齡＞75歲，總膽紅素≥5mg/dL或低蛋白血症。

  
  

• 輕度——不符合中重度急性膽管炎的診斷條件。

6.2 指南推薦應根據急性膽管炎的嚴重程度，在相應的時間窗內實施膽道引流術。（強推薦，低等質量證據）

• 重度——儘快行膽道引流，出現感染性休克的患者應在12小時內完成。

  
  

• 中度——在48-72小時內完成。

  
  

• 輕度——擇期手術。

6.3 在病因為CBDSs的急性膽管炎患者中，如果不能在限定時間窗內完成ERCP或ERCP失敗，指南推薦可通過經皮或外科途徑行膽道引流。（強推薦，低等質量證據）

6.4 對於孕期婦女，ERCP是安全有效的治療CBDSs的方式，但是手術操作應由經驗豐富的內鏡醫師完成，且盡量少踩射線。（強推薦，中等質量證據）

參考文獻：

ManesG, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile ductstones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline.Endoscopy. 2019. (online first, DOI: 10.1055/a-0862-0346)

寫得好用心的，不給個好看嗎？

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