小心！這 7 種藥物易引起「冠脈竊血」

冠狀動脈竊血 (coronary steal) 是指在生理性（如運動）或藥理性血管舒張因子作用下，支配部分心肌節段的冠狀動脈舒張，「竊取」另一部分心肌節段血液的一種現象。

病理生理基礎

發生這一現象的病理生理基礎為冠狀動脈狹窄。

為滿足狹窄遠端心肌正常血供，靜息狀態狹窄部位遠端阻力小動脈已舒張至最大極限，血管阻力已達最小。

當這類患者接受血管舒張藥物，特別是以舒張阻力小動脈為主的藥物時，可能出現冠狀動脈竊血事件。心肌耗氧量巨大，攝取血液中氧氣比例鋼彈 50%，因而主要依賴充足血供，一旦出現冠狀動脈竊血事件，可能導致心肌缺血甚至心肌梗死發生。

以下 7 種藥物都會出現冠狀動脈竊血，應用時需格外注意。

即腺嘌呤核苷，可與各種細胞嘌呤受體結合從而發揮多種重要生理功能，其中就包括血管平滑肌細胞。

機制

冠狀動脈血管平滑肌細胞表達 G 蛋白（Gs）偶聯的腺苷 2A 受體（A2）。腺苷通過與 A2 受體結合，導致 Gs 下遊腺苷酸環化酶（AC）活化，催化 cAMP 生成增多，後者通過作用於下遊信號分子，如：

• 激活 ATP 敏感鉀離子通道（KATP）開放，導致平滑肌細胞超極化；

• 抑製肌球蛋白輕鏈激酶活性，減少肌球蛋白磷酸化，減少平滑肌收縮力；

• 腺苷還可通過抑製細胞外鈣離子經 L-型鈣離子通道進入平滑肌細胞，減少細胞內鈣離子濃度，介導冠狀動脈舒張。
  

藥物特性

腺苷是一種普遍存在於人體的內源性核苷。當機體處於大量耗能，特別是缺血、缺氧狀態，大量三磷酸腺苷（ATP）消耗產生二磷酸腺苷（ADP）及一磷酸腺苷（AMP），部分 AMP 進一步代謝導致腺苷水準顯著升高。

應用：

腺苷作為一種強血管擴張劑，臨床廣泛應用於心臟藥物負荷試驗，協助冠心病診治。由於腺苷半衰期只有數秒，因而極少引起不良事件。

硝普鈉是最常用的外源性一氧化氮（NO）供體之一。

機制

進入人體血液後，通過進一步化學反應提供 NO，後者介導硝普鈉的舒張血管功能。NO 進入血管平滑肌細胞後，活化可溶性鳥苷酸環化酶（GC），促進 cGMP 生成增多，通過作用於下遊信號通路，如：

• 抑製細胞外鈣離子進入細胞，減少細胞內鈣離子濃度；

• 抑製肌球蛋白輕鏈磷酸化；

• NO 還可激活鉀離子通道開放，促進細胞超極化，介導平滑肌細胞舒張。

應用

部分研究推測，硝普鈉誘發冠狀動脈竊血可能與其優先舒張阻力小動脈有關。

• 當應用於嚴重冠狀動脈狹窄患者時，硝普鈉可能誘發冠狀動脈竊血發生。

• 當應用於存在心肌缺血患者需謹慎。

• 硝普鈉禁用於急性心肌梗死患者。

5 型磷酸二酯酶抑製劑

如西地那非、伐地那非、他達拉非等，通過選擇性抑製 cGMP 降解，舒張血管，被廣泛用於治療男性勃起功能障礙（ED）。少數患者服藥後可出現嚴重心血管不良反應，如心肌梗死，推測與其誘發冠狀動脈竊血事件相關。

2012 年 AHA 指南推薦：

• 在穩定性心血管病患者，可以安全應用西地那非等 PDE5 抑製劑治療 ED（I 類推薦；證據等級：A）；

• 在主動脈瓣狹窄或肥厚性心肌病（HCM）患者，其安全性未知（IIb 類推薦；證據等級：C）；

• 正在接受硝酸酯類藥物治療患者，禁用 PDE5 抑製劑（III 類推薦；證據等級：B）；

• 服用西地那非或伐地那非 24 小時內，或者服用他達拉非 48 小時內，禁用硝酸酯類藥物（III 類推薦；證據等級：B）。

短效類硝苯地平（nifedipine）

硝苯地平為二氫吡啶類 L 型鈣通道阻滯劑，通過降低血管平滑肌細胞外鈣離子內流，舒張血管，常用於治療高血壓。

早期使用硝苯地平為快速釋放短效類（immediate-release nifedipine），由於血葯峰濃度過快過高，易出現不良反應，其中就包括冠狀動脈竊血。

2014 年 AHA/ACC 非 ST 段抬高急性冠脈綜合征診療指南建議，在未給予 β 受體阻滯劑時，應避免單獨使用快速釋放短效類硝苯地平（證據等級：B）。

屬於選擇性動脈舒張藥物，通過激活 cGPM、抑製肌球蛋白輕鏈磷酸化進而舒張血管。

靜脈給葯後 5～10 分鐘快速起效。其他給藥方式包括肌注及口服。

在冠心病患者使用可能引發冠狀動脈竊血事件發生，因而建議與硝酸酯類藥物連用。

又名潘生丁（persantin），通過抑製磷酸二酯酶（PDE）活性和抑製腺苷攝取，發揮舒張血管作用。

機制

其進入血液後，通過非選擇性抑製 PDE 活性，減少環磷酸鳥苷（cGMP）和環磷酸腺苷（cAMP）降解，增加細胞內 cGMP 和 cAMP 含量，兩者均可通過相應下遊信號通路舒血管平滑肌（如減少肌球蛋白輕鏈磷酸化，減少細胞內鈣離子濃度）。

同時，增高的細胞內 cAMP 可刺激前列環素 I2（PGI2）生成和活化，PGI2 不僅具有抗血小板聚集作用，同時也具有舒張血管作用。

最後，雙嘧達莫可通過抑製血小板等攝取腺苷，導致血管局部腺苷含量增加而間接舒張血管。

藥物特性

雙嘧達莫屬於鹼性藥物，酸性條件下易溶，口服吸收緩慢，且存在較大個體差異，靜脈給葯血葯峰濃度可達口服給葯的 4～5 倍。

應用

雙嘧達莫最早於 1959 年作為一種抗心絞痛藥物引入臨床，後因發現引起狀狀動脈竊血而停用。

目前主要用於預防血栓栓塞。由於大劑量雙嘧達莫顯著誘導冠狀動脈竊血發生，因而使用時需要注意劑量。

作為早期吸入性麻醉藥，曾廣泛應用於臨床，同時具有擴張末梢血管、降壓作用。

研究提示其擴張血管作用可能與激活 KATP 開放有關，後者介導平滑肌細胞超極化和血管舒張。

早期研究提示，異氟醚可引起冠狀動脈竊血事件。由於異氟醚同時具有負性肌力作用，可減少心肌耗氧量，在維持正常血壓、心率時，上述因素可減少異氟醚誘發冠狀動脈竊血發生。

參考文獻：

1.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:s39-42. DOI: 10.1161/ATVBAHA.107.160226.

2.藥理學, 第 8 版. 北京: 人民衛生出版社, 2013.

3.https://www.cvpharmacology.com/antiarrhy/adenosine.

4.https://cvpharmacology.com/vasodilator/nitro.

5.J Am Coll Cardiol. 2014;64:e139-e228. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.

6.Circulation. 2012;125:1058-72. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182447787.

7.J Anesth Hist. 2017;3:56-62. DOI: 10.1016/j.janh.2017.04.002.

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