如何更好地早期預測妊娠期糖尿病？

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes, GDM）在女性妊娠過程中較為常見，其定義為女性在妊娠期發生的任何糖耐量異常，但不包括妊娠前已存在糖尿病的情況。

診斷之前，胎兒已發生過度生長

研究發現，GDM 往往與母體及後代的不良臨床結局密切相關，對母體來說可以增加妊娠後糖尿病和各種心血管疾病的風險，對後代則會增加巨大兒和肥胖症的風險 [1]。

近期一項前瞻性隊列研究的結果指出，在 GDM 診斷之前，胎兒已經開始發生過度生長的情況 [2]。因此，如果有較好的臨床或實驗室檢查手段越早預測和明確 GDM，或者進行風險分層管理和及時乾預則對母體和後代的健康有重要意義。

HbA1C 水準可用於預測 GDM

近期發表在 Science Report 雜誌（IF:4.1）的一項大型前瞻性病例-對照臨床研究探討了預測 GDM 的指標，發現妊娠前三個月的糖化血紅蛋白 HbA1C 水準對 GDM 的預測非常有價值 [3]。

該研究隊列為美國馬裡蘭州的一項兒童健康與國家發展計劃（NICHD，2009-2013），共納入 2334 名非肥胖低風險的妊娠女性及 468 名肥胖妊娠女性，共 2802 人。該研究的發現有以下幾點：

1. 肥胖者（P<0.001）和具有糖尿病家族史（P = 0.009）的妊娠女性更易患 GDM。

2. 妊娠全程 GDM 女性的 HbA1C 水準高於非 GDM 組。

兩組 HbA1C 水準均在妊娠的中間三個月降低，但在妊娠最後三個月又開始升高，反映了妊娠中糖代謝、胰島素敏感性及胰島功能等的生理變化。

圖 1 妊娠期 HbA1C 的變化趨勢（U 型），來源：Sci Rep. 2018 Aug 16;8(1):12249.

3. 妊娠第 8～13 周招募患者時的基線 HbA1C 與 GDM 患病風險呈顯著正相關（P = 0.001）。

妊娠前三個月 HbA1C 5.7%（糖尿病前期標準）是正常者（中位 HbA1C 5.2%）GDM 風險的 2.73 倍；基線 HbA1C 每增加 0.1%，校正後的 GDM 風險增加 22%（95% CI = 1.09-1.36），如下表 1 所示。

表 1 基線HbA1C增加與GDM風險

b,c 校正因素：年齡、種族、糖尿病家族史、妊娠期超重/肥胖，來源：來源：Sci Rep. 2018 Aug 16;8(1):12249.

4. 妊娠第 8～13 周招募患者時的基線 HbA1C 水準與對應 GDM 風險的敏感度和特異度。

HbA1C 從 3.5% 升至 6% 時，敏感度從 96%（95%CI = 91%-100%）降至 12%（95%CI = 1%-27%），特異度則從 10%（95% CI = 1%-23%）升至 98%（95% CI = 95%-100%）。

根據計算，預測 GDM 理想的 HbA1C 切點為 5.1%，此時敏感度為 47%（95%CI = 34%-60%），特異度為 79%（95%CI = 62%-88%）。

傳統 GDM 的預測模型中元素（包括年齡、種族、妊娠前超重/肥胖，糖尿病家族史，GDM 史）再加入 HbA1C 後，模型的預測效能顯著提高（AUC 從 0.59 增加至 0.65，P = 0.04），顯示了 HbA1C 對 GDM 很好的預測價值。

因此，妊娠早期篩查 HbA1C 對 GDM 的及時預測和風險分層有一定要意義，有望在以後的臨床實踐中得到應用。

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參考文獻

[1] Zhu, Y, et al. Prevalence of Gestational Diabetes and Risk of Progression to Type 2 Diabetes: a Global Perspective. Curr. Diab.Rep. 16, 7 (2016).

[2] Sovio, U,et al. Accelerated Fetal Growth Prior to Diagnosis of Gestational diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study of Nulliparous Women. Diabetes Care 39(6), 982–7 (2016).

[3] Hinkle SN, et al. HbA(1c) Measured in the First Trimester of Pregnancy and the Association with Gestational Diabetes. Sci Rep. 2018 Aug 16;8(1):12249.