孕期糖尿病管理，這幾點要知道

導讀：妊娠合併糖尿病包含糖尿病合併妊娠(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)兩種情況，前者包含1型糖尿病和2型糖尿病患者，而如今妊娠年齡增大、肥胖流行、飲食習慣改變、較少的運動量等都造成GDM患病率非常高。

孕期血糖異常會增加母嬰不良妊娠結局的概率，比如增加自發性流產、子癇前期、難產、泌尿系統感染、胎兒畸形、胎兒高胰島素血症、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒等。因此，要管理好孕期糖尿病，減少相應的疾病風險，關於孕期糖尿病的管理，ADA發布了2019糖尿病診療標準，其高職門有妊娠合併糖尿病的相關內容。重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科的王昊、漆洪波對相關內容進行了解讀，小編整理了幾個相關知識點，供大家學習參考。

孕前諮詢

1.指南推薦

?對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前諮詢應該納入到常規糖尿病治療中。A

?應討論計劃生育問題，並處方和使用有效的避孕措施，直到婦女準備懷孕。A

?孕前諮詢儘可能強調安全嚴格控制的重要性，以減少先天性異常、子癇前期、巨大兒和其他併發症的風險，理想的糖化血紅蛋白應低於6.5%。B

2.解讀

有研究顯示，妊娠合併糖尿病將增加子代先天畸形風險，如無腦兒、小頭畸形、先天性心臟病和尾骨退化異常等，這些風險與妊娠前10周糖化血紅蛋白(HbA1c)數值成正相關，因此需要在孕前諮詢時告訴患者血糖良好控制的重要性，並明確控制目標。

孕前治療

1.指南推薦

?計劃懷孕或已經懷孕的1型或2型糖尿病的女性，應該諮詢有關糖尿病視網膜病變發生及進展。孕前糖尿病的女性應該在懷孕前或懷孕前三個月進行眼科散瞳檢查，然後根據視網膜病變的程度和眼科護理人員的建議，每三個月和產後一年對患者進行監測。B

?有糖尿病史的婦女最好在包括內分泌學家、產婦-胎兒醫學專家、營養學家和糖尿病教育家在內的多學科診所進行治療。B

妊娠期血糖目標

1.指南推薦

?在妊娠期糖尿病和孕前糖尿病患者中，推薦空腹和餐後自我監測血糖，以實現血糖控制。孕前糖尿病的女性也應該檢測餐前血糖。B

?由於懷孕時紅細胞更新速率的改變可降低孕期正常糖化血紅蛋白水準。懷孕時HbA1c的理想目標是＜6%(如果不發生明顯低血糖能達到)，但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到＜7%。B

2.解讀

妊娠期間需要嚴格控制血糖，HAPO研究指出血糖異常升高與不良妊娠結局成正相關。早孕期HbA1c控制在6%-6.5%之間，胎兒不良事件發生率最低。在妊娠中期、晚期，HbA1c控制在6%以內，妊娠不良事件如大於胎齡兒、早產、子癇前期發生率最低。因此在沒有低血糖風險的前提下，要盡量將HbA1c控制在6%以下。

妊娠糖尿病的治療

1.指南推薦

?生活方式改變是妊娠糖尿病治療的基礎，對許多患者或許是足夠的。如果不能達到治療目標，應該加用藥物治療。A

?孕期高血糖首選藥物是胰島素，因為胰島素並不通過胎盤。二甲雙胍和格列本脲不作為一線藥物選擇，因為兩者都能透過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性數據。A

?二甲雙胍用於治療多囊卵巢綜合征和誘導排卵時，一旦確定懷孕，應停止使用。A

2.解讀

對於妊娠期糖尿病患者來說，生活方式乾預非常重要。孕早期和孕中期通過積極運動、調整飲食結構控制體重有助於降低巨大兒出生風險，對於妊娠期糖尿病患者來說，70%-85%都可以通過生活方式乾預達到理想的血糖控制目標。

如果生活方式乾預不能有效控制血糖，那麼胰島素是首選藥物，而二甲雙胍與格列本脲雖然在血糖控制與副反應上效果相當，相對而言二甲雙胍更有優勢，體現在格列本脲在用藥期間空腹血糖更低，孕婦孕期增重更明顯，巨大兒、大於胎齡兒、新生兒低血糖症發生率更高，加上口服藥物孕期安全性數據缺乏，不作為一線用藥。

孕前糖尿病的孕期血糖治療

1.指南推薦

?胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它不會穿過胎盤，安全性高。而且口服降糖葯通常不足以克服2型糖尿病的胰島素抵抗並且在1型糖尿病患者中無效。E

?為降低子癇前期的患病風險，合併1型或2型糖尿病的子癇前期孕婦從中孕期開始應口服低劑量阿司匹林(81mg/d)直至胎兒娩出。A

2.解讀

在早孕期，胰島素的需求量隨孕周進展不斷升高，在9-16周時降低；而在16周後胰島素抵抗逐漸升高，應每周提高5%的胰島素用量；直至晚孕期，胰島素用量相比於早孕期約提高一倍。因此基於妊娠的生理特殊性，在使用胰島素降糖時，應強調孕婦相對頻繁地進行血糖的自我監測，尤其是合併1型糖尿病者，更應積極預防低血糖的發生。

妊娠期其他藥物考慮

1.指南推薦

?在妊娠合併糖尿病和慢性高血壓的患者中，建議血壓目標120-160/80-105mmHg，以優化長期的母體健康和減少胎兒生長受損。E

?潛在致畸的藥物(血管緊張素轉換酶抑製劑、他汀類藥物等)應避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。B

2.解讀

血管緊張素轉換酶(ACE)抑製劑及血管緊張素受體阻斷劑可能會引起胎兒腎發育不良、羊水過多及胎兒生長受限，因此孕期應禁止使用。常用降壓藥中，孕期使用已知較為安全有效的藥物如下：拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴、地爾硫卓、氯壓定及呱唑嗪。由於存在潛在風險如子宮-胎盤血流灌注下降，他汀類、慢性利尿劑、阿替洛爾不推薦使用。