如何認識中藥之「毒」

長期以來，中草藥無毒的觀念一直深入人心，近年來隨著中草藥在全球的廣泛應用及藥品不良反應監測體系的不斷完善，藥物性肝損害報導呈升高趨勢，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷，越來越受到關注。2014年由鳳凰周刊發布了一篇名為「被掩蓋的風險：中草藥對肝損害的調查」的報導，其中提出在全國16家大型醫院的藥物性肝損害病例中，中草藥佔致病因素的20%。3家大型專科醫院的數據表明，超過一半的葯肝病例與中藥相關，一種嚴重到致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因就是中草藥。造成中草藥相關肝損害影響因素多與中草藥因素、臨床使用不合理以及機體因素相關。

一、中草藥因素

（1）一些中草藥本身對肝臟有損傷作用：如何首烏、土三七、雷公藤等。

（2）品種混用：某些中草藥同名異物、偽品混用，如臨床誤以土三七作為三七使用而造成肝損傷。

（3）加工炮製不當：不合理炮製可能增加中草藥肝損傷的風險，如生首烏或不規範炮製何首烏的肝損傷發生風險高於規範炮製的何首烏。

（4）外源性有害物質汙染：中草藥在生長、加工、炮製、儲藏、運輸等環節上受到汙染或發生變質，導致中草藥農藥殘留、重金屬和微生物毒素等嚴重超標而引發肝損傷。

二、臨床使用不合理

「凡葯有毒也，非止大毒，小毒謂之毒，雖甘草、人蔘不可不謂之毒，久服必有偏勝。氣增而久，夭之由也。」病分虛實以及虛實夾雜者，治有宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕，證偏實者，雖進食人蔘、甘草等補益類藥物，亦可稱之為「毒藥」。元代羅天益在《衛生寶鑒》強調「無病服藥」損傷正氣，「用藥無據反為氣賊」論，以臨證病案為例，告誡醫者論病施治必須要詳審脈證，據病用藥，不得妄施。另外可見一些臨床大夫超常規劑量、超療程用藥，違反使用「十八反」、「十九畏」之類藥物，均可增加藥物性肝損害的風險。

三、患者機體因素

目前一些研究資料表明女性發生藥物性肝損害的概率明顯高於男性，年齡＞40歲的人群更易於發生肝損害；另外，體質、基礎疾病以及遺傳差異等因素可能增加肝損傷風險。

相對於現代醫學的抗生素等藥品而言，純天然的中草藥副作用確實比較少，但不能說沒有副作用。如果用藥錯誤，中醫可以殺人於無形。孰不知凡葯有利必有害，做為一個醫者應儘可能從多方面避免藥物性肝損傷發生，例如用藥規範避免使用肝毒性中草藥，辨證論治精準等。

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用藥規範：用藥如用兵，醫不讀本草，則不可用藥。「是葯三分毒也」，劉純在太醫黑名單中將中藥分為「急毒藥、慢毒藥、不入葯、乏力葯、如同葯、可用藥」等六類藥物，詳細介紹了各中草藥的毒性，告誡醫者避免使用相關藥物。《素問》提出「大毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。」用藥治病，要掌握適當的度，這裡的度不僅是醫者對藥物劑量以及藥物療效的把握，同樣也是對患者病情的判段；要至約而止，不可過度，有傷正氣，雖食養過度亦可傷正。

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辨證論治精準：仲聖嘆「齎百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫，恣其所措」，而後因失治誤治最後導致疾病傳變，「感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救」，後「乃勤求古訓，博採眾方」，撰寫《傷寒雜病論》，創辨證論治體系。辯證論治是中醫的靈魂，中草藥使用應遵循中醫理論，根據辨證論治選葯組方。黃疸分陽黃和陰黃，歷代醫家均使用「大黃、梔子」之屬治療陽黃，若臨床辨證有誤，用其以治陰黃，可謂之「毒藥」，因其苦寒更傷陽氣致疾病加重，故而要求醫者需辨證精準。「聖人為之製方，以調劑之，或用藥各全其性，亦能使葯各失其性，操縱之法，有大權焉，此方之妙也。」一個中醫人在遣方用藥時，當以「君臣佐使」為原則，須明「單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反」之義，方能臨證自如。如附子大毒，而被譽為「中醫的脊樑」的李可老中醫卻常用以治急危重症，不僅因其臨證辯證精準，而且其對藥物功效的把握更是讓人驚嘆，雖附子用至300 g，患者亦無中毒表現，因其方中配有「甘草、黑小豆、蜂蜜、防風」以製。

四、患者機體因素

以患者為本：做為一個醫生，應以患者為本，了解患者基礎情況，向患者宣傳肝病相關知識，有基礎性肝病的患者應提高警惕性，囑其定期複查肝功，避免使用肝損藥物，日常生活避免傷肝行為。

做為一名中醫人，追求醫道需「博極醫源，精勤不倦」，科學合理地辨證使用中藥，是可以減少和防止很多藥物的不良反應的。應在確需使用那些已報導可能有潛在藥物性肝損害的中藥時，宜從小劑量開始，短期貨替使用，避免大劑量或長期使用，同時密切監測患者肝功能等指標，以儘早發現並及時處理可能出現的不良反應，充分保障廣大人民群眾的身體健康。