買陽光人壽大病險兩年後患癌遭拒賠，法院終審判賠75萬！

俗話說

保險就是保平安

可當投保人出險時

理賠可能還會遇到不少障礙

福建省高法院近日發布的

2018年十大重大典型訴訟案件中

有一起案例就講述了這樣一個故事

消費者買了大病險

患甲狀腺癌後聯繫理賠

陽光人壽翻出其兩年前體檢報告

以其隱瞞病史為由拒絕賠付

2016年3月31日，福州消費者王某（化名）投了陽光人壽陽光康瑞年金保險與陽光人壽附加陽光康瑞重大疾病保險。其中，前者保險期間為20年，後者保險期間為1年；保險費每年3萬，交費期間5年，每次交費視為續保且兩者均在保險期間內；後者保險金額為75萬元。保險單生效日期為2016年4月1日。

投保後，王某陸續交納兩年保險費6萬元。2017年8月，王某體檢發現“結節性甲狀腺腫可能”，同年9月，經福建中醫藥大學附屬人民醫院確診病情為:甲狀腺右側乳頭狀癌。

2017年10月23日，王某以其患有甲狀腺癌為由向陽光人壽申請理賠。同年11月7日，陽光人壽向王某發出《合約變更通知書》，以王某投保前患有甲狀腺結節病史為由決定不予理賠，同時聲明如王某不同意，則將解除保險合約。

原來，陽光人壽翻出王某2014年在福建省立醫院的體檢報告，該報告中稱：甲狀腺右側小結節，考慮結節性甲狀腺腫可能，建議定期複查。同年11月21日，陽光人壽又向王某發出一份《理賠決定通知書》，通知解除保險合約並退還保險費6萬元。次日，陽光人壽向王某轉账退還了保險費6萬元。

陽光人壽認為保戶隱瞞病史，投保人未盡如實告知義務，不想賠付這筆重大疾病險。

一審法院認為

陽光人壽未盡告知義務

投保人無從確認應當告知範圍

判決支付保險金75萬元

一審法院福州晉安區人民法院認為：首先應審查陽光人壽是否盡到詢問義務。保險公司回訪錄音、《人身保險投保提示書》和《保險合約簽收回執》等均不能作為認定陽光人壽已經詢問的依據。另《銀行代理保險專用投保書》羅列了100多種細分疾病，該格式條款專業晦澀，無從保證投保人或被保險人能夠準確知悉相關定義。此種投保書還羅列100多種細分疾病，僅設定一處“是”或“否”的選擇欄，亦無從保證投保人或被保險人能夠詳細知悉具體疾病，此設計有減輕保險公司責任而加重投保人或被保險人責任之嫌。其次，應審查王某的如實告知義務。

王某投保前體檢結果為“甲狀腺右側小結節，可能結節性甲狀腺腫可能”，投保後確診病情為“甲狀腺右側乳頭狀癌”。在《ICD-10疾病和有關健康問題的國際統計分類》第四章“內分泌、營養和代謝疾病（E00-E90）”中，並無“甲狀腺結節”的記載，即該分類規定中並未明確“甲狀腺結節”屬於“內分泌、營養和代謝疾病”。陽光人壽即使已盡詢問義務，王某是否需要告知其曾經體檢出“甲狀腺結節”，亦不確定。另從“甲狀腺結節”的爭議屬性及專業歸類，亦可反證說明應嚴格陽光人壽的詢問和說明義務，其如未充分詢問和說明，王某無從確認應當告知範圍。

（網絡資料圖）

一審法院認為，陽光人壽作為保險公司，系格式條款的提供方，相對於投保人或被保險人享有更為專業的保險資訊和法律知識，需以最大誠信對條款內容存在的爭議進行提示和說明，並對需要投保人或被保險人需要告知的事項進行詳細的詢問。本案現有證據並未證明陽光人壽已盡說明和詢問義務，王某認為其所患疾病“甲狀腺右側乳頭狀癌”屬合約約定首次確診的重大疾病，請求陽光人壽支付保險金75萬元，應予支持。因此判決扣除陽光人壽已經返還的保險費6萬元，還應支付保險金69萬元。

二審法院認為

陽光人壽怠於履行審慎審查義務

投保人投保時未盡到

如實告知義務的主張不能成立

二審維持原判

陽光人壽不服一審判決，上訴至福州市中級人民法院。法院審理後提出：投保人的如實告知義務存在一定界限。首先，保險公司並未明確將患有“甲狀腺結節”的情形明確列入詢問範圍。雖然陽光人壽將“甲狀腺疾病”列入投保書的詢問範圍，但因案涉保險條款並未對“甲狀腺疾病”進行說明或列舉，亦無證據證明上訴人在詢問時曾告知投保人“甲狀腺結節”屬於“甲狀腺疾病”。雖然陽光人壽二審提交的《疾病分類與代碼國家標準》將“甲狀腺結節”歸為一種“甲狀腺疾病”，據該“國際疾病分類標準編碼”簡介可知其系專業醫學數據系統，對於不具備醫學專業知識的投保人而言，無法判斷“甲狀腺結節”是否屬於“甲狀腺疾病”亦屬正常。其次，被保險人體檢結果僅僅指出被保險人存在甲狀腺結節的可能，並未確診被保險人患有甲狀腺結節。在案證據中並無被保險人當時的病歷、住院記錄等據以判斷投保人對被保險人的疾病或症狀是否知曉的材料，僅憑被保險人2014年5月在福建省立醫院體檢的報告，法院無法認定不具有醫學常識的投保人明知被保險人存在“甲狀腺結節”。

福州市中級人民法院指出，陽光人壽作為設計該險種的專業機構，應當預見到該險種所針對的閱聽人對所涉險種的相關知識存在認知上的不足，進而應在承保之時盡到審慎審查的義務。而本案中，陽光人壽在承保時未要求被保險人王某提交任何體檢報告、病歷資料或進行體檢，怠於履行審慎審查義務。現陽光人壽以投保人隱瞞被保險人王某患有“甲狀腺結節”這一足以影響上訴人是否承保或者提高保險費率的關鍵事實，違反如實告知義務為由，請求解除案涉保險合約，缺乏依據，法院無法支持。因此，投保人在投保時對被保險人王某是否患有“甲狀腺疾病”作否定回答不構成不實陳述，陽光人壽關於投保人投保時未盡到如實告知義務的主張不能成立。陽光人壽的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。

2018年8月，福州市中級人民法院最終駁回上訴，維持原判。二審案件受理費11300元，由陽光人壽負擔。

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