結核，聞之色變，風險監控你做好了嗎？

來源｜南山呼吸

專家簡介

肖芃

馬志明

呼吸內科學醫學博士

呼吸內科主任醫師

廣州醫科大學碩士生導師

激素不當使用的「詬病」

吸入性糖皮質激素(ICS)在慢性呼吸系統疾病患者的治療中發揮重要的作用，常見於支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩定期的治療。

而長期使用ICS存在諸多不良反應，包括肺炎、骨折、糖尿病、口咽部不適(如口腔念珠菌感染等)，以及肺結核的發生風險增高

慢阻肺和哮喘各自不泛有臨床指南，因此診治過程中參考推薦用藥是非常重要的應對策略。

COPD 但需要引起我們關注的是，早在GOLD 2017中新增表述即指出ICS長期安全性尚不明確^[1]。一項體內研究表明，ICS在慢阻肺患者中的劑量-反應關係以及長期(＞3y)安全性尚不清楚，需要進一步研究^[²^]。這一風險對於有活動或靜止期結核或真菌感染的患者更需引起重視，在Seretide(沙美特羅/氟替卡松)產品英文版說明書中即提示臨床醫生在前述場景需慎重使用^[3]，而Seretide中就含有糖皮質激素成分丙酸氟替卡松。

GOLD 2017/2018指南，對於慢阻肺穩定期分級ABCD 各組患者有明確的推薦方案。其中，A組和B組慢阻肺患者為低風險患者，推薦治療藥物中未包括任何ICS，也就是說這兩組患者在穩定期是不建議使用任何含有ICS成分的藥物；在C組和D組推薦用藥中雖然見有ICS的身影，但僅作為有條件的備選方案。

對於C組患者首選藥物是LAMA，優先推薦更新方案是LAMA+LABA，因考慮ICS不良反應不推薦更新為ICS+LABA；D組患者首選藥物LAMA+LABA，控制不佳可以更新為ICS+LAMA+LABA，ICS僅作為更新備選或部分患者[ACOS史和(或)ACOS特徵；高水準血嗜酸性粒細胞患者，儘管尚有爭議]可考慮使用(GOLD 2018推薦)^[⁴^]。因此可以肯定的是，GOLD指南推薦慢阻肺穩定期治療以支氣管擴張劑為基礎，嚴格限定ICS的使用。哮喘

在GINA指南2018版中，關於哮喘患者長期(階梯式)治療方案分為5級。對於STEP1級，不考慮使用藥物作為首選控制，而備選中可以考慮使用低劑量ICS；對於STEP2-3級，首選控制藥物也是低劑量ICS；僅對於STEP4及以上，才在首選推薦的控制藥物有中高劑量ICS。

從中我們也可以覺察，GINA指南對於哮喘患者的ICS使用劑量也是非常慎重的。此外，GINA指南也提示大多數臨床獲益來自於低劑量ICS，而高劑量具備主觀性，同時對於大部分ICS，延長使用會增加系統性不良反應的發生風險^[⁵^]

有研究報導稱，ICS使用增加了TB的發生風險，對COPD患者尤為如此。

我們也應該關注絕對高風險的情況，包括發生耐多葯結核、結核合併嚴重高血壓、結核並發糖尿病、結核並發活動性消化性潰瘍，此類患者應避免使用ICS。

如果不得不使用ICS，建議(1)在藥物使用過程中意識並警惕ICS增高TB的發生風險，做好臨床監控，定期肺部X線檢查，必要時進行胸部CT、PPD試驗或酶聯免疫斑點技術法檢測MTB感染T細胞(T—SPOT．TB)、痰中MTB檢查等，以期早發現結核病；(2)對高危病人治療前檢測r-干擾素釋放試驗(IGRAs)，必要時予以預防性抗結核治療；(3)及時向患者告知ICS的益處和風險，特別是發生活動性肺結核的風險^[⁶^,⁷^]。

總言之，ICS使用與防控肺結核的發生應對策略集中在4個方面：

首先，遵循指南，規範使用ICS。COPD患者穩定期首選支氣管擴張劑治療，識別ICS適應證、高危人群並考慮風險與獲益。即便對於哮喘患者，根據GINA指南和患者分級，也應該考慮從低劑量ICS開始。

其次，對於既往有結核病史的COPD或者哮喘患者是更高風險的人群，盡量不首選ICS，如確實需要應從最小劑量開始，並密切監測。

再者，聯合不同的治療分級能夠避免高劑量ICS引起的不良反應。如果一些患者必須長期使用高劑量ICS，應考慮使用具有較少全身作用的ICS，如環索奈德(ciclesonide)。

最後重伸，對於使用ICS的患者應重視對TB的監測，尤其既往有結核病史者。

專家觀點

最新的流行病學調查顯示，我國40歲以上人群的慢阻肺患病率高達13.7%，相較於2002-2004年開展的中國慢阻肺流行病學調查的8.2%患病率，增長了67%，保守估計我國慢阻肺人群為九千九百萬人^[⁸^,⁹^]而哮喘是全球最常見的慢性呼吸道疾病，1990-2015年間，全球哮喘患病率增加了12.6%(9.0%～16.4%)，有研究顯示我國的整體哮喘發病率為1.24%^[¹⁰^]。

毋容置疑，我國慢性呼吸疾病防治面臨巨大的挑戰。對於藥物治療中引發TB發生風險的增高情況，更需要關注。一方面，有助於減輕我國TB負擔，同時避免額外治療和醫療資源的浪費；另一方面，避免由於引發TB造成原有疾病的複雜化和不利影響。

參考文獻

1.GOLD, 2017 Report-P101-103[EB/OL]. http://goldcopd.org/

2.Boardman C,et al. Mechanisms of glucocorticoid action and insensitivity in airways disease. Pulm Pharmacol Ther 2014;29(2):129-143

3.Seretide100,250,500Accuhaler .[EB/OL]. [2018-07-31]. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/2317

4.GOLD, 2017 Report-P85-87[EB/OL]. http://goldcopd.org/

5.Global Strategy for Astham Management and Prevention 2018updated P44-45[EB/OL]. https://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

6.楊林瀛，何權瀛。慢性阻塞性肺疾病穩定期患者吸入糖皮質激素治療會誘發肺結核嗎？中華結核和呼吸雜誌 2014；(2):150-151

7. Alzeer AH, FitzGerald JM. Corticosteroids and tuberculosis: risks and use as adjunct therapy. Tuber Lung Dis 1993;74(1):6-11

8.Wang Cet al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study.Lancet 2018;391(10131):1706-1717

9.Zhong N, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey.Am J Respir Crit Care Med 2007;176(8):753-760

10.馮曉凱。我國支氣管哮喘患病情況及相關危險因素的流行病學調查。《北京協和醫學院》 2014年

此文僅代表作者個人觀點

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「南山呼吸」是鍾南山院士倡導下創立，以廣州呼吸健康研究院為認證部門，立足於國內外提供專業的呼吸學科課程、權威的專家學術點評、前沿的呼吸領域資訊、以負責的態度構建交流學習平台。目前獨家欄目有：院士大查房及呼吸學苑。其中院士大查房包括疑難病例專題以及321基層聯動專題，呼吸學苑開設了針對基層醫生的基層呼吸課程、針對專科醫生的南山學院課程以及支纖鏡、肺動脈高壓、呼吸病理、感染、肺部腫瘤等專欄課程。

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