3 個病例教你搞定癌症相關靜脈血栓栓塞

在 blood 雜誌，開設了一個專欄 How I Treat，經常有前輩告訴小醫生們，你們不知道怎麼看病，就去看看 how I treat…

今天的這一期 How I Treat 將教我們如何處理癌症相關的靜脈血栓栓塞。

靜脈血栓栓塞 (VTE) 是癌症常見的併發症，包括深靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，具有很高的發病率和死亡率。幾種與癌症相關的危險因素促進了 VTE 的發展，包括癌症類型和階段、化療、手術和與患者相關的因素如高齡、製動等。

癌症患者發生 VTE 的風險是非癌症患者的 4-7 倍，據報導年發生血栓概率高達 15%。癌症患者發生 VTE 的高危因素包括患者方面、治療方面、腫瘤相關因素（表 1）。

2） 腫瘤分期3） 組織學腫瘤分級4） 局部腫瘤壓迫治療相關的因素：1） 化療（例如順鉑為基礎的，抗血管生成類藥物）2） 內分泌治療3） 紅細胞輸注或者促紅細胞生成素4） 手術5） 放療6） 深靜脈置管

表 1 腫瘤患者中 VTE 的風險因素

一旦發生 VTE，幾乎所有患者都會開始抗凝治療。但目前 VTE 的管理仍然充滿挑戰，即使抗凝治療，VTE 仍有可能複發，同時腫瘤患者出血風險也比非腫瘤患者要高。在這篇綜述中，通過討論 3 例腫瘤相關的 VTE 患者管理來指導治療。

病例 1：深靜脈血栓（DVT）

61 歲男性，近期診斷為 IIa 期攝護腺癌，因「右下肢腫脹疼痛伴紅斑 3 天」急診就診。B 超提示近端下肢深靜脈血栓。對於這個病人，合適的抗凝治療方案是什麼呢？

多年來，低分子肝素 (LMWHs) 一直以來都是腫瘤相關血栓的一線治療。低分子肝素能降低血栓複發，且和維生素 K 拮抗劑 (VKAs) 相比不增加大出血風險。在非癌症的 VTE 患者中，口服抗凝劑（DOACS）已成為首選。口服抗凝劑在癌症患者的有效性和安全性證據是缺乏的。

最近，兩個隨機試驗的結果比較 DOACS 到 LMWH 治療癌症相關血栓發表了。

分別是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 臨床試驗，有系統回顧綜合分析了這兩個研究，使用 DOACS 的癌症患者 VTE 複發率，與使用低分子肝素相比， 更低（RR，0.65；95%CI，0.42-1.01）。然而，6 個月時，使用 DOACS 的患者出血率較高（RR，1.74；95%CI，1.05-2.88）。

綜合起來，DOAC，依多沙班（edoxaban）和 rivaroxaban 似乎可替代低分子量肝素治療癌症患者的靜脈血栓栓塞。然而，在癌症相關血栓形成的患者制定抗凝管理時應考慮以下因素：

1. 患者的偏好在整個決策過程中是最重要的因素。從患者的角度來看，患者的轉歸與癌症相關的潛在延遲或腫瘤相關藥物相互作用有關。

2. 抗凝治療的療效和安全性。大多數患者覺得藥片更方便，但低分子量肝素在癌症及其相關疾病中仍然是可以接受的。需要與患者溝通，才能形成一個平衡有效的決策。

急性期治療：患者當時沒有接受任何癌症方面的治療。他否認以前有過出血事件，並表示他更喜歡口服而不是注射治療。體重 78 公斤，腎功能在正常範圍，肌酐清除率為 80 毫升/分鐘。

用 5 天的治療性低分子肝素（依諾肝素，皮下注射 1 mg/kg；每日兩次）治療，隨後口服依多沙班（edoxaban）60 毫克，每天一次，最少口服 6 個月。

後期隨訪：6 個月後，患者返回進行門診隨訪。他繼續服用抗凝劑，否認任何複發性 VTE 或出血事件。最近的實驗室檢查表明攝護腺特異性抗原水準升高和 CT 提示多發性遠端椎體、盆骨轉移。

患者遂開始了雄激素去勢治療聯合多西他賽。那麼針對晚期癌症患者，是否需要延長抗凝治療呢？

初始抗凝治療 3-6 個月後，停止或繼續抗凝治療的決定應基於靜脈血栓栓塞複發風險與出血併發症之間的平衡，需要結合患者的偏好、預期壽命、以及治療費用。專家共識認為在活動性癌症患者中，抗凝治療應繼續，因為癌症活動是 VTE 複發的一個持續性主要危險因素。

因此，建議該晚期攝護腺癌患者繼續抗凝治療。因為依多沙班與雄激素去勢藥物及多西他賽之間無明顯的藥物相互作用，並且出血風險低。繼續依多沙班 60 毫克，口服，每日一次， 3 個月隨訪，重新評估抗凝效果治療。

一位 72 歲的女性，診斷為 IIIA 期食管癌，開始接受新輔助放射治療和卡鉑聯合紫杉醇化療。兩個月後，行增強 CT 用於評估治療反應。偶然發現右肺下也肺動脈節段性缺損。病人沒有呼吸困難、胸痛或咯血。她生活習慣良好，否認運動性呼吸困難。

最近，她經歷了 2 次嘔血。血壓 142/98 mmHg，脈搏 59 次/分，溫度 36.8℃，氧飽和度 98%，呼吸頻率 17 次/分。這個病人偶然檢查出 PE 是否應該接受抗凝治療？

人們普遍認為，偶發性 PE 的患者應該和有癥狀的 PE 一樣接受抗凝治療。

患者有食道癌病史，偶發性 PET，考慮出血風險在胃腸道癌患者中較高，而且該患者最近有有 2 次嘔血。

經過討論，病人開始低分子量肝素（達替帕林 200 IU/kg，每日一次）的治療劑量，一個月後，改為每次 150 IU/kg，每日一次。後進行密切隨訪，確保無出血併發症。

一名 58 歲男性，IIB 期非小細胞肺癌患者，左上肢疼痛、腫脹發紅 4 天。該患者 2 周前左上肢置入了 PICC 導管用於化療。

開始化療一周後，患者開始出現左臂腫脹疼痛癥狀。他否認呼吸困難或胸痛。查體發現整個左臂發紅水腫。沒有感染的跡象。超聲檢查報告腋、臂靜脈阻塞性非填充性缺損及多普勒報告示鎖骨下靜脈內無血流。該如何導管相關的肢體 DVT？

如果導管功能正常且持續需要導管，常見的建議是保留導管。但是，如果導管功能不正常或位置不正確，或在大多數感染病例中，建議拔除導管，而且建議建議在拔除導管前（如果可能）接受短時間抗凝治療（3-5 天）。

建議抗凝治療至少 3 個月，而且只要導管存在，就需要繼續抗凝治療。DOACS 存在出血風險，導管相關血栓形成抗凝治療，DOACS 是否適合需進一步評估，低分子肝素可能是首選的抗凝劑。然而，通過和患者溝通，DOAC 可能被認為是一種合理的替代方案。

該患者導管仍有功能，而且該患者還需要後續化療，仍然保留導管。開始予低分子量肝素（依諾肝素 1.5 mg/kg，每天一次），至少 3 個月。後續計劃 3 個月評估是否繼續抗凝。

儘管 LMWHS 一直是癌症患者血栓治療多年來的推薦抗凝治療方案，最近的試驗表明 DOAC 也可用於管理癌症相關的血栓形成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌症相關血栓形成的研究，阿呱沙班的隨機試驗正在進行。

投稿：[email protected]

題圖：站酷海洛plus

參考文獻：

How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood. 2019;133(4):291-298