肺微小結節不會看？張國楨教授講給你！

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以後肺微小結節就這樣看！

報導專家｜復旦大學附屬華東醫院 張國楨教授

整理｜Cosine

每逢體檢，CT報告上寫著微小結節，你害怕嗎？

面對一個又一個患者體檢出的結節，作為醫生，你又該如何正確對待與處理？

11月15日，廈門召開的中國肺癌防治聯盟和亞太肺結節診治高級學習班上，來自復旦大學附屬華東醫院的張國楨教授講解了關於「影像診斷早期微小肺癌」的相關問題，並詳細指出了臨床工作中微小肺癌的診斷難點和鑒別要點。

張國楨教授

接下來聽聽張國楨教授講了哪些臨床實用乾貨，幫助我們認識和學習微小肺癌的最新影像進展。

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肺部小結節為什麼難鑒別

目前常用新手段：低劑量CT篩查

優點： 射線劑量僅0.06mSv=3張X光的X線劑量，Ia期肺癌的發現率從35.1%提高至93.0% 。

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那麼新的問題就出現了：臨床會發現更多肺內微小結節！

結節特點：數量較多、大小不一、新舊交替、種類複雜、多無特徵、良惡不明。

診斷新難點：既不能對肺微小結節長期姑息，不斷隨訪，不做定性，這可能耽誤最佳治療窗；也不能在沒有明確診斷的前提下，對肺微小結節進行不必要的手術，令患者白挨一刀，走冤枉路。尤其是1厘米以下的微小結節，更是擺在醫生面前的難題。

因此有效地快速明確肺微小結節良惡性，儘早切除惡性結節，避免不必要的過度治療，這是肺微小結節診斷治療的關鍵。

Fig1. 兩難之境中的醫患雙方

早期微小肺癌的最新定義

Fig2.早期微小肺癌

1.微小肺癌d<1cm：在現有分期T1N0M0中，T1的定義是≤3cm，部分癌灶直徑在0.5cm時，已成為原位癌或微浸潤癌，因此微小肺癌的診斷標準應從直徑3cm改變為1cm比較合適；

2.GGN+腫瘤微血管CT成像征：為早期影像徵象。毛刺、分葉、胸膜凹陷這些屬於出現較晚的影像征；

3.所以，診治埠都要前移到原位癌，極需要把握好對AIS的診斷，才能提高0期肺腺癌的檢出率，改善患者的生存率。

將肺癌扼殺在早期微小階段

（1）早期肺癌生存率高、生長緩慢：的 5～10年的術後生存率可達98%～100%。早期肺癌雖然很微小，瘤體僅在≤1cm的範圍內，但是卻經歷了很長的時間。

（2）重視肺癌治療關鍵的不發病窗：從單個癌細胞開始通過血管的進入，倍增發育到直徑1cm、重量1g的原位癌、微浸潤癌約需5～10年時間 。

此期間是早期微小的、不發病階段（cancer without disease），所以可以稱它是無癥狀的、無傷害的、發展很慢的懶癌。在組織學上因為原位癌不具有侵襲能力，它與非典型性腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）均歸入浸潤前病變也即良性階段的範疇。

腫瘤最大徑每增加1cm患者預後會更差,一旦進入浸潤期，轉移的幾率明顯增加。

（4）中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分別降至46％、36％、20％。

因此提高0期肺腺癌的診斷率，及早啟動乾預，將肺癌診斷和治療的關口前移才是提高肺癌治療水準與提高肺癌五年生存率的關鍵所在。

尋找一種經濟、便捷、有效、準確的診斷方法

針對小病灶不必大檢查，0 ～ IA1期微小肺癌診斷處置原則為：診治埠前移 ，重點必須在零期。

Fig 4.四抓與腫瘤血管的四增

註：

四增——病灶增大；有實性出現增密；結節有增強；有移動血管增粗。

1.結節內的實變與生長速度的加快提示為惡性徵象；

2.GGN隨訪期間,一旦出現「4增」時,應停止隨訪,建議作手術（VATS）,以免延誤早期肺癌的診治。

純磨玻璃結節CT量化數據所提示的病理意義

純磨玻璃結節的平均CT值對良惡性的判斷有一定參考價值。

病理上純磨玻璃結節從AAH演變、轉化、發展至MIA的過程中，由於其腫瘤細胞擴增能力逐漸增大，排列密度逐漸增加，侵襲能力逐漸增強，因而純磨玻璃結節的CT密度值隨之會有較大的升高。

Fig.5 具體分析

0 ～ IA1期微小肺癌影像診斷的新標準

• 「腫瘤血管」，腫瘤微血管CT成像征或稱腫瘤微血管移動-聯通征；

• 微小肺癌的血供具隨機性，可以是肺動脈，肺靜脈，支氣管動脈來源；

• (與傳統觀點不同)增強CT掃描對於判斷微小肺癌的影像診斷非常重要。

Fig.6 原位腺癌的表現

腫瘤血管生成理論

1.腫瘤體積小於2mm的早期生長階段，沒有血管也可以通過擴散獲得周圍組織的營養和氧氣；

2.當實體瘤直徑大於2mm時，需要誘導生成新血管來獲取血供，否則腫瘤就會缺血壞死；

3.隨著腫瘤體積增大，腫瘤營養和氧氣供應不足，會誘導腫瘤細胞釋放多種血管生成因子，引起血管內皮細胞形態改變，基底膜及周圍的細胞外基質降解，內皮細胞遷移、增殖，隨後可以不斷刺激腫瘤周圍的微血管 ，長出毛細血管芽並與腫瘤內的微血管再形成豐富的血管網。

Fig.7 腫瘤與血管的CT影像和3D重建對比

微小肺癌CT形態新的10種分型及演變轉化規律

影像分析要點可簡單概括為「五定」，即定位、定量、定形、定性、定級。

定位置、定數量、定級別（TNM分期）都必須是在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結分組解剖結構熟知的基礎上才能判斷無誤。

定形、定性則是依靠腫瘤的形態學、功能學的特徵來完成的。

（一）棉球型（磨玻璃型）

最大程度切除腫瘤，最大限度保留正常組織。

Fig.8 磨玻璃型

（二）充實型

CT查體發現右上葉有2個半實性結節5及8mm (A)；

CPR影像示其中8mm結節與周圍血管緊貼，有典型的腫瘤微血管CT成像征 (B)；

VR影像示此半實性結節有血管移動+聯通(C) 。

Fig.9 充實型

VAST手術，病理為微浸潤腺癌（MIA）。

（三）顆粒型

原位癌累及多個肺泡或肺泡囊（是由相鄰的多個肺泡圍成的空腔），形成多個細顆粒狀的CT表現。

Fig.10 顆粒型

（四）堆聚型

原位癌累及多個顆粒狀的肺泡或肺泡囊繼續長大，互相堆聚，互相湊合，其範圍不超過3cm，不出現間質浸潤，CT不出現<5mm白色高密度灶。

Fig.11 堆聚型

（五）管壁型

腫瘤沿肺泡管 /呼吸 細支氣管黏膜伸展，呈隆起的結節狀增生，CT表現為細小串珠狀。

Fig.12 管壁型

（六）樹枝型

腫瘤進一步沿細支氣管範圍伸展，或管壁淺層浸潤，CT表現呈樹枝狀外觀（MIS—IAC）。

Fig.13 樹枝型

（七）空腔型

CT呈現假性空洞征。

Fig.14 空腔型

（八）蜂窩型

沿肺泡壁生長的癌細胞未將殘存的肺泡氣腔封閉與未被腫瘤組織佔據的含氣肺組織形成假性空洞或「氣泡樣征」 (bubble-like lucencies )。

在病灶周圍常有薄層肺萎陷圈，形成CT上的 halo sign，這是瘤體增大向周圍肺組織推壓所致，並不一定是腫瘤的浸潤或小動脈栓塞引起的。

Fig.15 蜂窩型

（九）瘢痕型

此種瘢痕往往位於瘤體中心，病理上常伴多量碳末沉著，絕大多數都是腺癌。肺瘢痕癌的生長速度緩慢，倍增時間長，可達多年之久。因此對肺瘢痕癌診斷意義最大的仍是定期隨訪

Fig.16 瘢痕型

（十）臍凹型

原位癌的瘤體如靠近胸膜，則與胸膜面形成臍樣凹陷，這是由於瘤內纖維瘢痕牽行周圍的肺間隔及血管所致。並非一定是累及胸膜產生的胸膜凹陷。

Fig.17 臍凹型

寫在最後:

隨著影像數字化設備不斷更新，現代醫學影像學不斷開拓出新的診斷模式。正如，CT帶來了難以判斷鑒別的微小結節一樣，技術的發展是無止境的，新技術所帶來的新挑戰也是永恆的，而不斷地去迎接新的挑戰正是我們社會進步和發展的源泉。

面對挑戰時，我們的心態應該如張醫生在演講中時時強調的：化繁為簡，化難為易！

誠然如此：複雜事簡單化，就交給如張醫生一樣的專家來做，簡單事重複做大家就能成為肺部影像的行家，而在漫長的工作生涯裡，將重複事始終如一的用心做，才能成為贏家！

張國楨 教授

主任醫師、教授

現任復旦大學附屬華東醫院肺部微小結節診療中心暨疑難病影像讀片中心主任。中國醫學影像技術研究會放射分會理事。獲國務院政府特殊津貼、中央保健委員會榮譽獎、2016年中央保健先進個人、2017年上海市五一勞動獎章及上海市十佳醫生及上海市仁心醫者稱號。

發表中、英文論文90餘篇並多次獲上海市科學技術成果及醫藥衛生科研成果獎。2002年及2006年分別在美國芝加哥88屆RSNA年會和聖地亞哥SPIE年會上各有一項與中國科學院技術物理研究所合作的課題獲infoRAD大獎（Cum Laude）。

著作有：《實用胸部CT診斷學》、《胸部CT鑒別診斷學》、《多層螺旋CT冠狀動脈成像》、《心臟及冠狀動脈CT成像》、《微小肺癌—影像診斷與應對策略》（中文及英文版）等多部。

參考文獻：

1.The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50

2.Gaeta M, Barone M, Russi EG, et al . Carcinomatous solitary pulmonary nodules:evaluation of the tumor-bronchi relationship with thin section CT. Radiology,1993,187:535-539.