病例分析：胎盤因素引起產後出血的診治要點

來源丨醫生匯 作者丨王亞琴

一、案例分享——胎盤因素

張某某，38歲，以停經37+2周，陰道流出暗紅色鴨蛋大血塊5小時入院。15年前因臀位行剖宮產術。本次妊娠26周時因中央型前置胎盤入住我科治療。

本次入院時情況：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神志清楚，心肺無異常。腹膨隆，下腹部縱行手術疤痕約350px，宮高1000px，腹圍2600px，胎方位RSA，先露高浮，胎心率140次/分，NST有反應。陰道少許暗紅色分泌物。超音波：臀位，臍繞頸一周，胎盤Ⅲ級，下緣覆蓋部分宮頸內口，羊水指數13.5。血常規：HB85g/L。

術前準備：交叉配血（尤其是RhD-）者，備血1000ml；

除備縮宮素、米索前列醇外，還備有卡攝護腺素胺丁三醇；備宮腔填塞的紗條；與介入科保持聯繫，必要時行子宮動脈栓塞術，以保留子宮；與新生兒科聯繫，做好新生兒復甦的準備。

行剖宮產術，術中血壓75-88/38-55mmHg。打開腹膜，大網膜粘連，未見子宮正常形態，臍上75px以下子宮壁菲薄透亮如漿膜，怒張之胎盤血管如樹枝狀爬行其上，無子宮下段形態，膀胱底位於臍恥之間。切開下段肌層於胎盤打孔，羊水約500ml，Ⅰ度汙染，以RSA助娩出胎兒，臍繞頸一周，Apgar評9-10-10分，新生兒體重3500g。分別宮體、靜注縮宮素20u，胎盤薄，廣泛附著於子宮下段前壁和後壁，行徒手逐塊剝離，多處粘連，局部植入肌層，子宮收縮差，血竇不能閉合，大面積出血。台下立即輸血並繼續配血，含服米索前列醇600ug。

儘可能清盡胎盤組織，於植入區域注射甲氨喋令（MTX）75mg。可吸收線縫合活動性出血處，多點注射欣母沛250ug，宮體收縮好，下段仍出血較多。

按摩子宮的同時，告知患者家屬病情，仍要求儘可能保留子宮，必要時行子宮動脈栓塞術。再次下段多點注卡攝護腺素胺丁三醇250ug，出血減少，縫合子宮切口，常規關腹。術畢，按壓宮底，子宮輪廓清楚，陰道流出積血和血塊約150ml，米索前列醇600ug放入直腸，患者神志清楚。手術歷時1小時40分，共計出血約5000ml，輸血1600ml，輸膠體液1000ml，晶體液2400ml，尿量300ml。

術後心電監護，急查血常規：血紅蛋白55g/L，縮宮素20u持續靜點，輸血漿600ml，再輸血600ml，子宮收縮好，陰道出血不多，血壓110/70mmHg，神志清楚，生命體征平穩。

術後診斷：1、G2P237+4周孕，RSA ，剖宮產 2、前置胎盤 3、臀位 4、產後出血 5、胎盤植入 6、臍帶異常 7、失血性貧血 8、足月新生兒.

二、總結：胎盤因素的處理

1、胎盤滯留：第三產程陰道出血>100ml，或第三產程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤術。術前可用鎮靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。

三、胎盤胎膜殘留：胎盤娩出後應及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。

2、植入性胎盤：

手術治療：全部或大部分植入採用子宮切除術；小部分植入可採用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。

保守治療：

①適應症：僅適用於出血少或不出血者。

②方法：可採用MTX，小部分植入用MTX 20mg植入局部注射或宮頸注射；大部分植入用MTX 50mg稀釋後靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次。另可採用米非司酮25mg bid，總量250mg~1500mg。

③監測指標：β-HCG、超音波胎盤大小及胎盤後血流、血常規、感染體征、出血量監測，如出血多需隨時手術。