巨大胎兒評估及分娩中的過錯防範建議

胎兒體重超4000 g者稱為巨大胎兒。巨大胎兒通過正常產道常並發肩難產，如處理不當可發生產婦子宮破裂、軟產道損傷、產後出血，胎兒伴有宮內或新生兒窒息、顱內出血、鎖骨骨折（臂叢神經損傷）或手術時產傷，重者會造成胎兒或新生兒死亡。根據現有醫學發展水準，產前胎兒體重的估計是很難做到十分精確的。這就需要臨床醫生嚴格按照臨床操作規範，並結合所有可能影響胎兒發育的因素進行綜合評估。本文通過個案回顧及其診療簡析，探討臨床中針對巨大胎兒的產前評估、監測，分娩方式選擇，產程觀察及處理等，以指導臨床工作，減少醫療糾紛的發生。

案例回顧

某產婦38歲，因「停經38+4周」入住某醫療機構婦產科。既往史：孕4產1， xxxx年曾自娩一女嬰，體重3900 g。入院體檢：宮高35 cm，腹圍106 cm，胎位頭位，頭浮，估計胎兒約3600 g，骨盆測量：髂棘間徑（IS）=24 cm，髂脊間徑（IC）=27 cm，骶恥外徑（EC）=19.5 cm，坐骨結節間徑（TO）=9.5 cm。超音波：胎兒頭位，雙頂徑9.1 cm，股骨長6.9 cm，羊水厚徑5.8 cm。診斷：孕4 產1，孕38+4周，頭位。入院後進行相關輔助檢查，3次空腹血糖（FPG）分別為6.4、6.4、7.8 mmol/L，考慮妊娠期糖尿病。入院次日3時產婦出現規律宮縮，4 時30分宮口開全，胎頭以左枕前位娩出後，前肩（右肩）娩出困難，經治醫師將左手伸入陰道，握住胎兒後上肢及手臂（左上肢及手臂）。經處理，5時胎兒娩出，體重4500 g。胎兒娩出後，發現右上肢無肌力，考慮可能有臂叢神經損傷。診斷：孕4產2，孕39+4周，左枕前位自然產；肩難產；巨大兒；急產；臍帶繞胸一周；胎膜粘連；新生兒右上肢臂叢神經損傷？；妊娠期糖尿病。請上級醫院專家會診，考慮為右上肢臂叢神經損傷。

診療簡析

一般產婦足月時宮高為30~32 cm，胎兒體重為3000~3200 g。本案例中，產婦為高齡（38歲）、經產婦，入院產檢宮高35 cm，應予以重視、做好相關處理。入院時三次空腹血糖檢測均超過正常值，疑為妊娠糖尿病，應給予明確診斷並進行糖尿病孕婦的管理。

根據現有的醫療水準及檢測手段，雖然很難做到十分準確地評估胎兒體重，但由於胎兒體重的預測是關係到分娩方式選擇的重要因素，所以臨床上要綜合多方面因素，盡量通過兩種以上方式預測對比，如除按測量宮高、腹圍來計算外，還可以根據超聲檢查的各項數值進行評估。同時，結合產婦的具體情況綜合評估，如對於具有妊娠糖尿病、二胎（頭胎體重較大）等特點的孕產婦，醫務人員要高度重視，在交待病情時要將其中可能出現的風險，及不同分娩方式選擇的利弊，詳細告知產婦及家屬，得到患方的充分理解。

巨大胎兒評估及分娩中的過錯防範建議

上述案例提示， 臨床醫務人員須對妊娠糖尿病有充分的認識，加強孕期的診斷、監測和治療，對其可能產生的對胎兒的影響有所了解，提高警惕。盡量準確評估胎兒體重， 有助於選擇最佳的分娩方式。巨大胎兒在妊娠糖尿病患者中的發生率高達25%~42%，為降低妊娠糖尿病合併巨大胎兒而出現臂叢神經損傷，減少醫療糾紛的發生，醫務人員應在以下幾個方面予以注意：

1.重視孕產史、病史及家族史的採集，做好圍產期的檢測、監控及管理：認真了解孕婦的病史、孕產史及家族史，對具有高危因素的產婦要格外注意。及時進行實驗室檢查，如FPG及口服葡萄糖耐量試驗檢測並進行實時監測，並在圍產期手冊上詳細記錄。要根據產婦的血糖數值進行規範的糖尿病孕婦管理，如有效控制血糖、醫學營養治療、控制妊娠期糖尿病酮症酸中毒的發生，如出現較重臨床癥狀，要及時進行處理。要書面告知產婦妊娠期糖尿病對產婦、胎兒及新生兒的影響，使其能夠積極配合醫生的治療與管理。

2.嚴格按照產前檢查、產程進展來進行詳細的頭盆評分：現在臨床上常規的標準為凌羅達頭位分娩頭盆評分標準（表1）。累計總分以10分為分界線，評分＞10分者有利於陰道分娩，≤10分則不利於陰道分娩。一般頭位評分可進行3 次。第1次於妊娠38周以後至臨產前，此時只有骨盆和胎兒兩項指標，稱頭盆評分。第2次在產程的活躍期進行。第3次為產程發生延緩或停滯，經處理產程有進展後再作評分。

表1 凌羅達頭位分娩頭盆評分標準

3.做好分娩過程的預測、監護和處理：在綜合產婦的相關情況，充分考慮可能的影響因素， 利用多種預測方法對胎兒體重及孕婦情況進行評估，盡量減小與實際情況的差距，選擇正確的分娩方式。對可能出現的特殊情況進行預判，制定相應對策。在產程觀察過程中，要做到密切觀察產程發展，規範畫產程圖，詳細描述產程情況。在出現肩難產時，不要慌亂，嚴格按照臨床規範來操作。如：調整產婦體位， 請求援助，立即召集有經驗的產科醫生、麻醉師、助產士和兒科醫師在場援助。進行會陰切開或加大切口，以增加陰道內操作空間。同時可採取屈大腿法、恥骨上加壓法、旋肩法、牽後臂分娩後肩法及四肢著地法等。

4.密切觀察新生兒情況， 及時對症治療：臂叢神經損傷是肩難產最常見的損傷後果， 對於在分娩中出現肩難產的新生兒，醫生要尤其注意對新生兒的查體和後續臨床觀察，了解新生兒情況，如發現新生兒存在臂叢神經損傷，應及時請專科醫生會診， 及時乾預治療， 避免不良後果的發生。