北京安貞醫院心臟內科中心主任馬長生:心跳失控的元兇可能是房顫

你有沒有感受過突如其來的「心慌」，慌得就像心臟快要跳出來一樣，胸悶氣短，持續幾十分鐘甚至幾個小時才能平靜下來。如果這種情形時常出現，你就要高度警覺患上「房顫」的可能性。

北京安貞醫院心臟內科中心主任、國家心血管疾病臨床醫學研究中心主任馬長生表示，與其他類型的心律失常相比，房顫最大的特點就是「亂」：發作沒有固定的誘因；發作時間沒規律，發作一次持續時間的長短也沒規律；發作時心跳的快慢更沒規律。也就是說，房顫會表現為「失控」的心跳。

診斷房顫需做心電圖

房顫是心房顫動的簡稱，是一種十分常見的快速性心律失常。房顫時，人的心房激動快且不規律，導致心房有效的收縮功能喪失。患者可出現心慌、氣短、胸悶等癥狀，癥狀嚴重程度受心率快慢的影響。當心室率特別快時，患者可以感到心跳快並且紊亂，容易疲勞、頭暈、胸痛，甚至可誘發心肌缺血或心力衰竭。

房顫可以稱得上是21世紀的心血管流行病。預計到2050年，中國房顫患者中男性為520萬人、女性為310萬人。研究數據顯示，40歲以上人群中，男性一生中患房顫的風險為26%，女性為23%。換言之，每個人一生中可能有四分之一的概率會患上房顫。

如何發成屋顫徵兆？

當感覺出現心慌、心跳不整齊、乏力等癥狀時，可自測脈搏，如果脈搏不整齊，且這種不整齊持續時間較長，則高度提示可能是房顫。如果不會自測脈搏，可用血壓計替代，發現測血壓時水銀柱下降不規律，或者電子血壓計中顯示的心跳圖示跳動不規律，也提示可能是房顫。

然而，要確診房顫還需在癥狀發作時進行心電圖檢查，這是最準確的診斷方法。如果患者的癥狀發作時間短，來不及到醫院做心電圖，但又發作頻繁，這種情況下可選擇做24小時，甚至48小時動態心電圖監測來確診房顫。

室性早搏、房性早搏患者，脈搏也可不整齊，也有患者覺得心慌、心悸，但往往表現為規律的心跳中夾雜著不規律的期前收縮，同樣可以通過檢查心電圖來鑒別診斷。

三分之一的房顫發作時沒癥狀

房顫按照發作時間長短，簡單分為陣發性房顫和持續性房顫。前者是每次發作持續時間均小於7天，可以自行終止的房顫；後者是發作一次持續時間超過7天或電復律/藥物復律等乾預後方可終止的房顫。

沒房顫的癥狀，也不代表沒有房顫的存在。大約有三分之一的房顫在發作時是沒有癥狀的，這使得這種疾病具有極大的隱匿性。很多患者是在體檢時做心電圖才偶然發現患上房顫，更有甚者是因為房顫導致的嚴重併發症就診，尋找病因時才發成屋顫。所以，體檢時不要忘了進行心電圖檢查，以便及時發成屋顫。

房顫本身不是短期致命性疾病，但會影響患者的生活和工作品質，還會導致多種併發症影響壽命。房顫患者中，缺血性卒中的發生率是非房顫患者的2倍至7倍。房顫導致的卒中佔所有卒中的20%，且致殘率和致死率更高。此外，房顫可使心力衰竭的發生率增加3倍，死亡率增加2倍，還可顯著增加認知功能障礙和阿爾茨海默病發生率。

更為重要的是，房顫帶來的危害，並非一定和癥狀明顯程度成正比。沒有癥狀的房顫患者，仍可以有很高的血栓栓塞、心力衰竭等風險，卻比有癥狀的患者更易忽視和拖延治療，無形中更加危險。

阿司匹林不能預防房顫血栓

對於房顫的預防和治療，現在普遍存在著一些誤區。

一是用阿司匹林來「預防」房顫導致的血栓栓塞。房顫患者中的血栓高危人群是應該接受抗凝藥物治療，以預防血栓栓塞。但這裡所說的抗凝藥物主要指華法林和新型口服抗凝葯（達比加群酯、利伐沙班等），不包括阿司匹林。

阿司匹林僅能預防動脈粥樣硬化導致的相關血栓，而房顫血栓屬於靜脈系統的血栓，在形成機制上有區別。另外，阿司匹林的副作用會導致胃腸道出血和顱內出血風險，沒有醫囑也不可擅自服用。同時，房顫卒中高危患者應用阿司匹林也無效，低危患者應用阿司匹林風險大於獲益。

另外，要注意硝酸甘油不是萬能急救藥。硝酸甘油因其起效迅速、擴張冠狀動脈作用強，常常作為冠心病患者心絞痛發作時的急救藥品使用。然而硝酸甘油不具備緩解或終止房顫發作的作用，因此很多房顫患者即使服用硝酸甘油仍感覺「沒有效果」。

需要重點提醒的是，房顫患者對於抗心律失常藥物要合理、慎重使用。目前國內常用的抗心律失常藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，藥物副作用大，長期服用可導致心臟或心臟外副作用。如胺碘酮長期服用可導致甲狀腺功能亢進或減退、肺間質纖維化、心動過緩等，發生率非常高。因此要盡量少用抗心律失常藥物，尤其避免長期使用胺碘酮。

卒中高危者應規律服抗凝葯

房顫治療最重要的是預防卒中。抗凝治療可使卒中風險降低60%至70%。國際上公認的CHA2DS2-VASc積分可以用來指導患者抗凝治療。CHA2DS2-VASc積分是指：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病、女性、年齡65歲至74歲任意一條分別積1分，既往栓塞史、年齡75歲及以上任意一條分別積2分。總分≥2分的患者，就是卒中高危患者，應該規律服用抗凝藥物。

華法林作為口服抗凝藥物有久遠的應用歷史，但是該葯和很多食物、藥物有相互作用從而可能影響藥效。因此，在服用華法林期間需要經常抽血化驗，以監測國際標準化比值(INR)調整劑量，控制INR在2.0-3.0之間，才能既減少出血風險，又能有效抗凝。不過正因為這一弊端，導致患者對華法林的服藥依從性不佳，統計發現接受華法林治療房顫的患者在1年內停葯的約有30%。

與華法林相比，新型口服抗凝藥物（達比加群酯、利伐沙班等）具有起效迅速，劑量固定，與食物、藥物相互影響小等優點。目前研究表明，新型口服抗凝藥物相比華法林出血風險小，尤其是顱內出血風險可降低50%以上。

雖然抗凝藥物是把雙刃劍，存在出血風險，但是對於卒中高危患者而言抗凝葯利大於弊。全球房顫患者抗凝藥物應用率平均約為34.4%，中國僅為13.5%。讓我國房顫患者儘早建立抗凝意識，迫在眉睫。

此外，患者還可選擇介入治療的手段預防房顫導致的腦卒中。由於房顫的血栓90%以上來自左心耳，選擇經皮左心耳封堵術，可預防左心耳血栓形成，進而達到預防卒中的目的。這可作為抗凝藥物因出血等原因不能堅持的替代治療。

專家釋疑

導管消融可根治房顫

上世紀末出現的「房顫經導管射頻消融術」為房顫治療帶來了革命性的改變。以陣發性房顫為例，研究表明，至少95%左右的陣發性房顫與肺靜脈起源的異常激動關係密切。房顫經導管射頻消融術，即通過外周靜脈血管（常為雙側大腿根部的股靜脈），將直徑與普通原子筆芯類似的心導管送入心房，在心房與肺靜脈連接部位發放高頻電磁波即射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周形成環狀疤痕，從而隔離肺靜脈的異常激動達到根治房顫的目的。

房顫經導管射頻消融術在國內外房顫治療指南中的推薦級別越來越高。它在控制房顫發作、緩解臨床癥狀、降低房顫負荷方面有明顯療效，同時對患者臨床獲益和預後改善方面也有好處。很多數據均顯示，房顫經導管射頻消融術可以降低患者的卒中率和死亡率；可明顯改善房顫合併心衰患者的生存率。對於不同人群，如高齡、長時程持續性房顫及合併器質性心臟病的患者均有較好的安全性和有效性。

由於各個病例的難易程度不同，房顫經導管射頻消融術的成功率也有差別。一般來講，陣發性房顫患者單次導管消融手術成功率約70%，持續性房顫患者單次手術成功率約50%至60%，二次或三次消融後能達到較為理想的成功率水準。有一些臨床因素可能影響手術成功率，如年齡、病程長短、房顫類型、左心房大小，以及是否合併高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖等。

總體來說，房顫經導管射頻消融術是一個比較安全的手術，但和所有手術一樣也存在風險，最嚴重的併發症有心包填塞、腦梗塞和左房食管瘺等。數據表明，房顫經導管射頻消融術致命性併發症發生率僅為0.1%。

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