房顫分類型，治療各不同——譚紅偉教授科普系列

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特徵的室上性快速性心律失常。我國人群房顫發病率為0.77%，而80歲以上老年人房顫發病率升至8.5%。在所有的房顫患者中年齡超過65歲的老年房顫患者約佔70%，而年齡超過75歲的老年房顫患者佔45%，說明老年人是房顫患病的主要人群，且隨年齡增加發病率升高，易產生心功能不全和血栓栓塞等嚴重併發症，尤其是腦卒中的發生嚴重影響患者的生活質量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。關於房顫管理導致的費用，在美國，每年約為10100~14200美元/人，在歐洲每年為450~3000歐元/人。住院原因包括房顫管理、心力衰竭 (簡稱心衰) 、心肌梗死以及房顫併發症等。

因此，如何有效的區分不同類型的房顫，並及時治療對於患者的預後具有非常重要的意義。

一、房顫的分類

目前，臨床上主要將房顫分為：初發房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫、永久性房顫5類。

二、治療策略

房顫的治療目的包括改善生存率，降低腦卒中危險和消除或減輕癥狀。

治療方案一般包括3個方面：節律控制，室率控制和抗栓治療

主要治療方法有：藥物治療與非藥物治療

1 藥物治療

藥物治療是所有類型房顫治療的首選方式，但因副作用和不良反應，使其在房顫治療中受到限制。抗栓、控制心室率是藥物治療的重要基礎。抗栓藥物主要包括抗血小板藥物和抗凝藥物,，目前臨床最常見的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、華法林等；各種藥物均有其優缺點，在臨床使用中需慎重選擇。臨床使用的抗凝藥物以華法林最常見，近年來推出的新型口服抗凝藥物主要有利伐沙班、艾多沙班、達比加群、阿呱沙班等，其中達比加群是一種效果好、副作用低、應用前景比較廣泛的新型口服直接凝血酶抑製劑。控制心室率藥物主要包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮等，近年來新型抗心律失常藥物決奈達隆和維納卡蘭等相繼被推出，其臨床治療效果顯著，但治療安全性仍存在爭議。他汀類藥物在調節脂代謝的同時還具有抗炎、抗氧化、抗心律失常等作用。

2 非藥物治療

房顫的非藥物治療主要包括經導管射頻消融根治治療，起搏治療房顫，體內心房轉復除顫器，外科迷宮術，預防心房顫動患者栓塞的方法――經皮左心耳封堵術。

三、治療方式的選擇

1 初發房顫

以藥物治療為主。

2 陣發性房顫

國內陣發性房顫治療策略選擇節律維持多 (佔56%)。藥物治療普遍存在的現象是：總體療效不高 (2年30%~60%) ，只能減少發作，必須同時抗栓治療，各種不良反應大 (發生率10%~15%) ，難以長期堅持[5]。

其是目前導管消融治療效果最好的類型。單次消融成功率70%~80%，複發後再次消融的成功率接近90%。

那麼，這一類型的房顫在哪個階段接受導管消融治療最好呢？這需要結合具體病人的具體情況，基本的原則如下：

（1）如果房顫發作已經很頻繁（>1次/月）或者開始變頻繁（>1次/3個月），建議不要猶豫，儘快接受手術；

（2）如果房顫發作不是很頻繁（<1次/3個月），但發作一次的持續時間>48小時，應儘快手術，因為房顫持續時間超過48小時即可在心房內形成血栓，血栓一旦脫落，則直接可能導致腦卒中；

（3）對於發作不頻繁，且每次持續時間多在一天內自行終止的陣發性房顫，雖然可以暫緩導管消融術，但前提一定是多進行幾次動態心電圖檢查，確定沒有「無癥狀房顫」這一情況。

3 持續性房顫

目前，對這種房顫亞型的消融效果不太理想，但如果時機把握得當，仍可獲得滿意效果，其消融時機更加強調一個「早」字。

具體而言，有以下建議：

對於剛剛持續或者持續時間不久（<1年）的房顫，下定決心，儘快做消融手術，此時手術的效果甚至可以和陣發性房顫相媲美。

4 長程持續性房顫

近年來一些有經驗的中心已將導管消融用於長程持續性房顫的消融，並取得一定成功率，但常需多次消融，消融術式也較複雜，消融時間通常延長，消融伴隨的風險也較單純肺靜脈電隔離高，其晚期複發率和臨床療效尚需進一步研究。

具體建議如下

（1）房顫持續時間已經超過1年，但不足3年的患者，建議到經驗豐富的中心，請經驗豐富的術者手術。

（2）房顫持續時間已經在3年以上，但在15年以下，導管消融的最佳時機已經喪失，建議採用胸腔鏡輔助下心外科微創消融術或者心內外科雜交消融術。

（3）對於持續時間已經超過15年的「老房顫」可能還需要再等等。這部分患者目前的醫學技術似乎還難以完成根治的任務，當然不排除其中有個別幸運的病例。

在選擇根治房顫的各種治療措施時，除發作極少的陣發性房顫和持續時間特別長的持續性房顫外，其它的房顫類型在有條件的情況下，最佳的原則就是做根治性的消融手術，而且越早越好。

專家簡介

譚紅偉，男，同濟大學附屬同濟醫院心血管內科副主任醫師，主要從事心律失常的臨床導管消融治療及研究工作，擅長診治各種類型的心律失常，特別擅長經導管射頻消融治療快速性心律失常（心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速等）。參與完成了多項導管消融治療心房顫動的臨床研究，積累了豐富的經驗，取得了良好的臨床療效。目前每年完成各類心律失常導管消融治療300餘例，三維標測系統指導下複雜心律失常導管射頻消融治療達到國內先進水準。以第一作者發表學術論文17篇，其中SCI收錄論文11篇。參編有關心房顫動導管消融方面的專著2部。承擔國家自然科學基金1項、上海市衛生局課題1項。

獲得課題 ——國家自然科學基金青年基金項目《類胰蛋白酶激活心房成纖維細胞的機制研究》，2013年，23萬。

學術兼職——上海市生物醫學工程學會第九屆心臟起搏與心電生理專業委員會青年委員。