更優抗心衰方案，進一步提高心衰治療效果！

點評專家

李自成教授

李自成教授，暨南大學附屬第一醫院心內科主任醫師，醫學博士，博士研究生導師。任廣東省胸痛中心協會副理事長，廣東省健康管理學會副主任委員，廣東省醫學會心血管病分會常委，廣東省醫師協會心血管內科醫師分會常委，廣東省醫學會心臟起搏與電生理分會常委，廣東省中西醫結合學會介入性心臟病分會副主任委員，廣東省介入性心臟病學會理事。

新型抗心衰方案帶來全新突破

心力衰竭（心衰）是長期以來困擾醫生及患者的公共健康問題，儘管在過去的30年間，心衰診療的窘境已經得到了明顯改善，但隨著我國人口老齡化、環境風險因素增加等問題的凸顯，擺在中國醫務人員面前的心衰防治工作仍是一個巨大的挑戰。

心衰治療目前未能改善的現狀包括緩解癥狀、避免住院或再住院及預防過早死亡等，臨床治療手段也從「強心、利尿、擴血管」藥物轉變為神經內分泌抑製劑，並積極應用器械治療，但隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）的上市，新型慢性心衰藥物或為心衰治療帶來全新突破——進一步降低患者心衰住院及死亡率。

全球首個ARNI藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片，已被證實與依那普利相比能夠更有效地降低慢性射血分數下降心衰（HFrEF）患者的死亡風險及住院率，並被2016年歐洲心臟病學會（ESC）指南、2017年美國心臟病學學會（ACC）心力衰竭指南列入對HFrEF患者治療的I類推薦，以進一步提高患者生存率。因此越來越多學者提出，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的出現，可幫助臨床醫生實現進一步提高心衰治療結果和預後改善水準的目標，為患者提供更優化的治療方案。

（此病例由南陽市第一人民醫院郭施勉主任醫師提供）

★ 病例介紹

患者男，60歲，主訴擬「間斷胸悶，氣促半年，加重三天」入院治療。

患者3天前無明顯誘因下出現胸悶、氣促，晚間端坐位，腹脹、納差、活動耐量差，無胸痛、無發熱、無頭暈，入院後診斷為冠心病、心力衰竭。半年前患者曾突發胸悶、氣促，晚間高枕臥位，伴咳嗽、咳痰、活動耐量差，無胸痛。當時冠脈CT示：前降支近中段重度狹窄70%，左迴旋支近中段中重度狹窄，右側冠脈近中段中重度狹窄（鈣化斑塊影響狹窄評估率）；心臟彩超左室（LV）60 mm，射血分數（EF）37%，診為冠心病--缺血性心肌病，予以抗栓、調脂、強心、利尿治療。患者既往高血壓病史20年，最高血壓160/100 mmHg，長期服用貝那普利片，血壓控制在130-140/80-90 mmHg。否認煙酒史。

此次入院，患者查血壓128/80 mmHg、心率104次/分；胸腔無積液，心臟左下擴大，兩肺底可聞及乾濕性囉音；無下肢水腫；無頸靜脈怒張。輔助檢查示：N端前腦鈉肽（NT-proBNP）1224.2 pg/ml；心臟彩超示EF 37%；X光示雙肺無明顯異常，心影向左明顯增大。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、缺血性心肌病、慢性心衰（NYHA分級 IV級）、高血壓病3級（很高危）。

圖1：患者首次入院心臟彩超結果

表1：此次入院藥物治療方案

備註：患者半年前使用常規強心利尿藥物效果不理想，所以此次入院使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片

患者半年後複診，未見日常活動胸悶氣促癥狀，無咳嗽咳痰及夜間陣發性呼吸困難；血壓117/74 mmHg, 心率90次/分；心肺聽診正常；雙下肢無水腫；心臟彩超示EF59%，LV 53 mm，NT-proBNP 182.3 pg/ml。

圖2：患者半年後複查心臟彩超結果

表2：半年後患者複查並調整治療方案，停用強心、利尿等藥物

表3：患者治療前後指標變化一覽

★ 病例點評

李自成教授對此總結，該病例檢查全面，缺血性心肌病、心功能不全的診斷明確：男性患者活動後氣促、胸悶半年、加重3天入院；查冠脈CTA示冠脈三支病變；入院時血壓128/80 mmHg；NT-proBNP 1224 pg/ml；心電圖示心率100次/分、完全性右束支傳導阻滯；心臟超聲示升主動脈擴張、左室擴大、LV 62 mm、EF 37%；X光示雙肺無異常、心影向左明顯擴大。

用藥方面，患者常規強心、利尿治療效果不佳，EF<40%（37%），符合沙庫巴曲頡沙坦鈉片的臨床應用適應證；經沙庫巴曲纈沙坦鈉片等治療後療效滿意：6個月複查LV 53mm、EF 59%。李教授認可其是一例治療成功的案例。

以下幾點值得肯定：

• 患者既往長期口服低劑量貝那普利片，入院時查血壓128/80mmHg，因此沙庫巴曲纈沙坦鈉片起始50mg bid是適宜的。

• 慢性充血性心力衰竭患者應用醛固酮拮抗劑通常為小劑量，該病例中螺內酯20mg qd的劑量較為適合。

同時，李教授分析病例後給出了幾點建議：

• 沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg bid起始，觀察2～4周後如果血壓能耐受，建議可逐步加量至200mg bid，使患者心臟最大獲益；

• 該患者可行冠脈造影檢查，若結果顯示冠脈狹窄在90%以上，可考慮血運重建治療；

• 該患者為缺血性心肌病心功能不全，建議予以抗心肌缺血治療；

• 高血壓病合併冠心病患者，特別是冠脈多支病變患者合併糖代謝異常高達60%～80%，故推薦該患者入院後行相關檢查加以排除。

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