一例複雜冠心病合併心力衰竭患者的用藥啟示

冠心病合併慢性心衰患者的病情較為複雜，合理用藥是改善預後及生存率的重中之重。

點評專家：

周京敏教授

周京敏，主任醫師、教授、博士生導師、復旦大學附屬中山醫院心內科副主任。任美國心臟學院專家會員（FACC）、歐洲心臟學會專家會員（FESC）、中華醫學會心血管分會心衰學組副組長、上海醫學會心血管病分會委員。主持國家自然科學基金3項，主持國家「十二五」科技支撐計劃「舒張性心衰和收縮性心衰的對比研究」，國家重點基礎研究計劃（973課題）子項目。

冠心病合併心衰患者，

充分的藥物治療是基石

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是慢性心力衰竭（心衰）的常見病因，多數心衰合併左心室收縮功能減退是由冠狀動脈病變所致。

充分的藥物治療是心衰患者的治療基石，行血運再通挽救心肌是改善心臟功能的有效手段，但具有較大風險。所以冠心病合併心衰患者在行PCI之前要充分考慮多方面因素，包括患者冠心病程度、心臟耐受力等，制定詳細的介入治療預案，從而挽救心肌、改善心臟功能。

沙庫巴曲和經典血管緊張素II受體拮抗劑纈沙坦的鹽複合物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個血管緊張素腦啡肽酶抑製劑（ARNI）類藥物。不僅可作用於利鈉肽系統，而且能夠抑製RAAS，在改善心肌重構的同時擴張血管、降低交感神經系統活性，達到改善心衰患者的癥狀、提高生活質量的目標。

新型抗心衰藥物優化心衰管理

病例

（本病例由西安交通大學第一附屬醫院張勇醫生提供）

■ 病例介紹

基本情況：患者男，55歲，擬「發作性胸痛3年，再發伴胸悶氣短半年」為主訴入我院接受治療。

現病史：

3年前活動後出現胸痛，位於心前區，呈憋悶樣，不向其他部位放射，無氣短、大汗，休息後3分鐘自行緩解，未診治。後上述癥狀反覆發作。就診我院，考慮「冠心病（不穩定型心絞痛）」，行冠脈造影提示「右冠狀動脈（RCA）1-3段瀰漫性70%-95%狹窄，左前降支（LAD）7-8段瀰漫性70%-90%狹窄，D1開口80%狹窄，迴旋支（LCX）11-13段瀰漫性80-90%狹窄，12段開口60%狹窄」，於RCA 1-3段植入支架3枚，LAD 7-8段植入支架2枚。術後規律服用「阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等藥物」，上述癥狀未再發作。

半年前，活動後出現胸悶、氣短，無胸痛及放射痛，無咳嗽、咳痰，經休息後10餘分鐘癥狀緩解，無夜間陣發性呼吸困難，未予以重視；3月前，上述癥狀加重，夜間平臥位休息時出現胸悶、氣短、出汗，坐起後癥狀緩解，伴雙下肢水腫，就診於當地醫院，予以藥物治療（具體不詳），癥狀好轉。後上述癥狀反覆出現，現為進一步治療來我院就診。

既往史：

該患者十二指腸潰瘍病史5年，近期無嘔血、黑便；糖尿病病史3年，口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性乙型肝炎病史3年；否認高血壓病史，否認家族性遺傳病史。

體格檢查：

體溫36.1℃、脈搏90次/分、呼吸20次/分、血壓92/60 mmHg。心前區無隆起，心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線外1cm，心界叩診向左下擴大，心率90次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。

入院輔助檢查：

血常規、肝腎功、電解質、血脂、心肌酶未見明顯異常；

B型鈉尿肽前體（pro-BNP）：2063pg/ml（3年前196.3pg/ml），超敏肌鈣蛋白T （hs-TNT）：0.025ng/mL；糖化血紅蛋：6.6%。

圖1：入院心電圖檢查

超聲心動圖示EF值：26%、左室舒張末內徑：61mm、左室收縮末內徑：53mm、心肌受累疾患超聲改變、左室增大、左室整體收縮功能減低、心包積液（微量）。

圖2：入院前門診超聲心動圖檢查結果

心肌ECT示靜息態左室前壁、下後壁及心尖部心肌攝取功能輕度受損，供血不足所致不除外。

圖3：入院心肌ECT檢查結果

■ 初步診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病、冠脈支架植入術後、心功能Ⅳ級）
2型糖尿病
十二指腸潰瘍

■ 治療方案：

① 初始用藥方案

該患者入院後明確狹窄冠脈後採取冠脈處理以及心衰治療的治療手段。

表1：入院後心衰用藥方案

② 調整用藥方案

入院第3天，心功能改善後完善冠脈造影。直接加用沙庫巴曲纈沙坦片50mg,bid；美托洛爾加量至23.75mg,qd。

觀察3天，患者未訴胸悶、氣短、頭暈等不適，夜間可平臥位休息，血壓波動於95-105/60-70mmHg，心率波動於55-75次/分。

出院前查體：血壓102/62mmHg，雙肺未聞及乾濕性囉音，心率64次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。複查pro-BNP 753.2pg/ml。入院後6天出院。

③ 出院用藥方案

表2：出院用藥方案

④ 1個月後複查及用藥

1個月後輔助檢查結果——

pro-BNP：296.9pg/ml；

凝血、血常規、肝功、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白未見異常。

超聲心動圖示EF值：68%、左室舒張末內徑：48mm、左室收縮末內徑：29mm、左室舒緩功能減低、心臟大小較前次明顯縮小。

圖4：1月後超聲心動圖複查結果

表3：1月後口服用藥方案

⑤ 3個月後隨訪複查

pro-BNP：204.3pg/ml；

超聲心動圖示心臟射血分數（EF值）：64%、左室舒張末內徑：51mm、左室收縮末內徑：33mm、左室壁增厚，以室間隔增厚為著、左室舒緩功能減低。

圖5：3月後超聲心動圖檢查結果

■ 治療效果評估：

表5：治療前後療效對比

■ 治療體會：

張勇醫生對該病例診治及隨訪治療後，有如下體會總結：

PCI術後出現心功能不全，應複查造影明確冠脈情況；

心衰死亡率及再住院率高，臨床醫師壓力大，需要更多更有效的新式武器（新型抗心衰藥物）；

在心衰合併低血壓患者中使用ARNI，應逐步滴定ARNI劑量，且在用藥期間需嚴密監測血壓情況。

周京敏教授分析了該病例診療思路，給予如下點評：

1、患者老年男性，冠心病、支架植入術後3年出現氣急，夜間陣發性呼吸困難，超聲心動圖示左室舒張末期內徑增大，左心射血分數（LVEF）27%，收縮性心衰診斷明確。

2、考慮心肌缺血是患者本次心衰住院的原因，行冠脈檢查和再次冠脈介入是正確的選擇，及時糾正心衰的病因對心衰的處理至關重要。在糾正病因後使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片、β受體阻滯劑、利尿劑後心衰癥狀顯著改善，隨訪中左室腔內徑顯著減小，LVEF顯著提高並恢復到正常範圍，治療效果顯著，可以認為是糾正心肌缺血和恰當使用沙庫巴曲纈沙坦鈉和β-受體阻滯劑綜合作用的結果。

對該患者的治療，周教授同時提出以下幾個問題值得商榷：

① 病史中未描述患者的活動情況，體檢中未描述容量超負荷和肺部淤血的體征，如何診斷為心功能IV級？體檢描述中無低灌注的表現，為何使用正性肌力藥物？

② 入院後患者使用美托洛爾、伊伐布雷定、呋塞米20mg bid；螺內酯 20mg bid。螺內酯作為醛固酮受體拮抗劑，2014和2018中國心衰指南中均推薦在使用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），β受體阻滯劑治療並上調劑量後仍有癥狀和LVEF<35%的患者應用，為何該患者在該階段還採用該劑量？

③ 患者在3月隨訪時，左室舒張末內徑51mm，收縮末內徑33mm，LVEF 64%，但NT-proBNP 204.3pg/ml，仍然高於普通人群，建議加強該患者的隨訪，如果出現左室腔再次增大，LVEF再次降低的情況，應及時採用並維持沙庫巴曲纈沙坦鈉片的治療。