他汀類藥物或增加糖尿病風險，該如何應對？

他汀類藥物在內分泌科有廣泛使用，糖尿病患者不僅僅需要控制好血糖，血脂、血壓也是需要關注的指標，糖尿病患者的血脂控制目標比非糖尿病患者更為嚴格。在非糖尿病患者中，他汀也有廣泛的使用，它是治療血脂異常和防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要藥物，然而研究發現他汀類藥物治療和空腹血糖水準輕度增加有關。

增加糖尿病風險PK預防心血管事件

一項納入13項隨機對照試驗（RCT）的meta分析顯示，他汀治療組新發糖尿病風險增加9%。另一項納入5項RCT，包含4萬名穩定性冠心病或近期發生ACS患者的薈萃分析顯示，高強度他汀治療使糖尿病風險增加12％，而心血管疾病風險降低了16％，換句話說，每增加1例糖尿病（以糖化血紅蛋白＞6.5%為標準），可預防3.5次心血管事件。關於他汀類藥物的類效應的研究發現，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有類似的對血糖調控的不良影響，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖調節具有較中性的作用。相比，他汀引起的心血管保護作用遠大於新發糖尿病風險。

增加血糖異常風險的機制

長期服用他汀藥物可能增加血糖異常的風險，人們對於其中的機制並不是十分清楚，可能的機制有：增加其他導致糖尿病的危險因素，比如一個遺傳學隨機試驗發現他汀類藥物通過抑製HMG-CoA 還原酶活性，可引起體重增加，而後者可以增加新發糖尿病的風險。此外，他汀類藥物還可能損傷胰島β細胞、降低胰島素敏感性，這些都會增加血糖異常的可能性。

歐洲最新共識聲明如是說

近日，歐洲動脈粥樣硬化學會共識組在European Heart Journal發表的共識聲明對他汀類藥物的不良反應進行了全面的文獻回顧和客觀評價，其中就提到了他汀類藥物對血糖的影響，並給出以下建議。

? 來自RCT和遺傳學研究的一致證據表明，他汀類藥物治療與新發糖尿病風險的適度增加有關，但每1000人接受治療，可預防5例新的心血管事件，出現1例新發糖尿病。

? 具有代謝綜合征或前驅糖尿病特徵者出現這種不良反應的風險更大，但這一人群中未服用他汀者發生糖尿病的風險也更高。

? 在大多數研究中，糖尿病的診斷是基於實驗室檢查HbA1c＞6.5%而無癥狀；這種基於HbA1c水準得出的與糖尿病的相關性，需要對長期發病率和死亡率進行隨訪。

? 患者應該放心，他汀類藥物預防心血管疾病的益處遠遠超過血糖升高的潛在風險，特別是在HbA1c升高的個體中。

他汀的這些風險更應關注

從上文來看，服用他汀的患者存在一定血糖異常的概率，但是相比調節血脂，預防心腦血管疾病來說，這點風險是值得的。其實，使用他汀藥物，更應該關注其肝臟和肌肉方面的不良反應。這對於安全使用這類藥物更重要。

1.肝功能損害：患者對他汀類藥物的耐受性較好，但有少數病例會出現肝臟轉氨酶（ALT、AST）的升高，而且和服用他汀的劑量相關。所以，給患者開具他汀類藥物需要在治療前檢查肝功能，然後在治療後4-8周複查肝功能，如無異常，則可調整為6-12個月複查1次肝功能，如果AST或ALT超過3倍正常上限值，應暫停給葯，然後每周複查肝功能，直至恢復正常。輕度的肝酶升高（小於正常值上限2.5倍）時可以可以繼續服用他汀，但需要嚴密監測，部分患者升高的ALT可能會自行下降。

2.肌肉不良反應：使用他汀類藥物過程僅有血肌酸激酶（CK）升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據，則不考慮他汀所致肌損傷。在服用他汀類藥物期間出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應及時檢測CK，注意排除甲狀腺功能低下、過度運動等導致的肌肉癥狀和（或）肌酶升高。如果發生或高度懷疑肌炎，應立即停止他汀治療。如果患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3-10*ULN），應進行隨訪、每周檢測CK水準,直至排除藥物作用；如肌肉癥狀惡化，應及時停葯。如果患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，且連續檢測CK呈進行性升高，應慎重考慮減少他汀劑量或暫時停葯。然後決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。一旦患者發生橫紋肌溶解，應停止他汀類藥物治療，必要時住院進行靜脈內水化治療。

注重改善生活方式

對於非糖尿病患者因為血脂問題服用他汀類藥物，除了上述藥物安全問題需要關注之外，還應該注重健康的生活方式，一方面注重健康飲食，另一方面注意體育鍛煉，這些措施不僅對改善血脂有幫助，對於預防2型糖尿病也是很有幫助的。前面提到了他汀類藥物可能的升糖機制，而運動能加強胰島素敏感性，健康飲食也助於維持健康體重和體型，這些也有助於預防2型糖尿病。