康復課堂 | 手與上肢功能障礙，關節活動度康復訓練法

手與上肢關節活動度訓練是指利用各種方法以改善和恢復因組織粘連或肌肉痙攣等多種因素引起的手與上肢各關節活動度障礙的運動療法。

正常關節活動度需要關節、關書囊、韌帶、肌肉等組織保持良好的彈性，使結締組織處於一種疏鬆的網狀狀態，這需要每天多次全關節活動範圍的正常活動。一旦關節活動度障礙，尤其是因關節內外纖維組織攣縮或瘢痕粘連引起的關節活動度障礙，通常需要反覆的關節活動度訓練來延長短縮的關節周圍軟組織，恢復軟組織的彈性。攣縮或粘連的軟組織持續性牽伸是關節活動度改善的主要因素。

手與上肢在日常生活中扮演了重要角色，幾乎所有的生存活動都離不開手與上肢的功能，因此保持手與上肢的功能性具有重要意義，所以應以手的功能恢復為原則

01、訓練要求

關節活動訓練應以完成主要功能活動所要求的關節活動度來進行，如進食活動對於手與上肢的關節活動範圍要求：

1. 肩關節，屈曲5°~45°（總活動度40°），外展5°~30°（總活動度25°），內旋5°~25°（總活動度20°）；
2. 肘關節，屈曲70°~130°（總活動度60°）；
3. 前臂，旋前40°，旋後60°（總活動度100°）；
4. 腕關節，屈曲10°，伸展20°（總活動度30。），尺側偏20°，橈偏5°（總活動度25°）。

02、基本原則

手與上肢的關節活動訓練主要遵循逐步、反覆、安全、順序、綜合治療和功能活動的原則。

03、訓練方法

主要包括維持關節活動訓練及改善關節活動訓練

A.維持關節活動訓練：主要包括被動關節活動度訓練、主動—輔助關節活動度訓練、主動關節活動度訓練。

a.被動關節活動度訓練：是患者完全不用力，全靠外力來完成關節活動的運動訓練方法。外力主要來自治療師、患者健肢或各種康復訓練器械等。可增強癱瘓肢體本體感覺，刺激屈伸反射，放鬆痙攣肌肉，促發主動運動；牽伸攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復關節活動範圍，為主動運動做準備（圖1）。適用於肌力在3級以下的患者。

被動關節活動度訓練還包括關節持續性被動活動，可用於肢體在傷後早期進行持續、緩慢、無痛範圍內的被動活動，並逐漸增加活動範圍（圖2）。

適應證：關節內手術後、骨折內固定術後、肌肉/肌腱/韌帶損傷術後、關節松解術後等。

生理效應：可以促進傷口的癒合和關節軟骨的修復和再生，加快關節液的分泌和吸收，促進關節周圍軟組織的血液循環和損傷軟組織的修復；緩解疼痛，改善關節活動範圍，防止粘連和關節僵硬，消除手術和製動帶來的併發症。

b.主動-輔助關節活動度訓練：是在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成關節活動的運動訓練方式（圖3）。助力可由治療師、患者健肢、器械（如棍棒、滑輪和繩索裝置等）、引力或水的浮力提供。這種運動常由被動運動向主動運動過渡，兼有主動運動和被動運動特點。可增大關節活動度，同時也可逐步增強肌力，建立協調動作模式。

適用於患者可主動收縮肌肉，在有或無輔助條件下可活動肢體；肌力相對較弱，患處關節不能完成全關節活動範圍的運動；有氧訓練時，多次重複的主動一輔助關節活動度訓練改善心血管和呼吸功能；身體的某一部分處於製動階段，為保持其上下部位的關節功能，並為新的活動做準備；臥床患者為避免關節攣縮、肌肉萎縮、循環不良、骨質疏鬆和心肺功能降低等特殊情況。

c.主動關節活動度訓練：主要通過患名主動用力收縮完成關節活動的運動訓練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力，可改善與恢復關節功能，還可改善和恢復肌肉功能和神經協調功能等。適應證同「主動一輔助關節活動度訓練"禁忌證同「被動關節活動度訓練"

B.改善關節活動度訓練：主要包括牽張訓練、擺動訓練、持續性關節功能牽引、關節鬆動術、間隙固定。

a.牽張訓練：是使關節周圍軟組織鬆弛的一種牽拉矯正方法。常常利用治療師的手法、訓練器具、患者自身重量、體位等方法進行牽張（圖4）。通過持續牽張關節周圍組織，緩解關節肌肉痙攣，擴大或維持關節活動範圍。

b.擺動訓練：是一種手臂前後擺動。放鬆肢體的訓練力法。主要是通過牽拉關節周圍組織，改善關節的運動範圍，並可使肢體放鬆。治療時將上肢置於下垂體位，做前後放鬆擺動。擺動時可在肢體上加2kg重物，再做擺動。可拉大關節間隙，加大擺動趨勢，帶動肢體超出關節的受限範圍，對短縮的關節組織起到牽拉作用。多用於肩關節的訓練。

c.持續性關節功能牽引：通過持續牽引，松解關節周圍的粘連組織，但不破壞其組織彈性，增加關節活動範圍（圖5）。在手法牽引困難或效果欠佳時，可利用重鎚滑車等方法做較長時間的牽引。但牽引的作用點要準確落在被牽拉組織張力的最大點上，牽引力應穩定而柔和，並應持續一定時間，如關節周圍有炎症時，牽引力要輕柔，使緊縮的肌肉和受限的關節緩慢放鬆伸展。治療中根據患者疼痛限度及忍耐程度調整牽引強度。牽引中應注意要在患者關節肌肉完全放鬆的狀態下進行牽引。正常的感覺應是，除一時性的壓痛感外，不應再有任何其他不舒服的感覺。避免牽引水腫組織及過度牽引肌力低下的肌肉。若肌肉關節疼痛或酸麻感持續24h以上，提示牽引用力過大，應減少負荷。注意骨折未癒合，關節內或周圍炎症，關節在進行牽引或肌肉延長時有銳痛、劇痛及骨質疏鬆者應謹慎。

d.關節鬆動術：單獨作為一個內容進行講解，本期不再贅述。

e.間隙固定：適用於攣縮嚴重的關節，用以減少纖維組織的彈性回縮，加強牽引效果。固定材料可用夾板、石膏、熱塑材料等。固定時位置應逐漸調整，不宜過緊，以免產生壓瘡。

C.注意事項：熟知病情，定期評定關節活動度；掌握損傷的癒合進程；密切觀察局部情況；禁忌暴力；關節活動度練習應與肌力練習同步進行；做好宣教工作。