醫心評論 | 馬長生教授：HRS2019心律失常領域的熱點研究和點評

2019年第40屆美國心律學會（HRS）年會已成功召開，會議公布了一系列心律失常領域的熱點研究。本期我們特邀北京安貞醫院馬長生教授對其中部分重點研究進行分析及點評，以期對臨床醫生有指導意義。 CABANA研究亞組分析：65歲以下患者行導管消融治療獲益最大

去年第39屆HRS年會上的重磅研究——CABANA研究結果表明，對於有卒中危險因素的癥狀性房顫患者，導管消融治療減少主要終點事件的效果並不優於藥物治療。這一結果的發布引發業內人士的廣泛熱議。今年，HRS年會上公布了該項研究的亞組分析結果。

在年齡亞組分析中，研究人員根據年齡將患者分為三組：＜65歲（766例）、65～75歲（1130例）、≥75歲（308例），比較不同年齡組患者接受導管消融治療或藥物治療的效果。基線結果顯示，高齡患者中女性較多，CHA2DS2-VASc評分也較其餘兩組為高。進一步分析顯示，與接受藥物治療的患者相比，導管消融治療可顯著降低所有年齡組患者房顫複發的風險，其中65歲以下患者的獲益最大，全因死亡風險下降59%。

CABANA亞組分析給我們啟示，各年齡組房顫患者可能均可從導管消融治療中獲益，且年齡越小，獲益可能越大。

REAFFIRM試驗：肺靜脈隔離加轉子消融並不優於常規消融

導管消融是治療癥狀性持續性房顫（PersAF）患者的重要手段，而關於肺靜脈（PV）如何觸發和/或維持房顫發作的病理生理機制目前尚未完全明確。既往研究顯示附加局灶和轉子（Focal Impulse and Rotor Modulated，FIRM）消融的即刻和長期療效更好。

REAFFIRM研究是第一個比較常規PVI和PVI後行FIRM指導下消融對持續性房顫患者治療效果的前瞻性、多中心、隨機對照試驗。研究入選了18家中心的375例患者並隨機分組，意向性治療人群包括350例患者，其中FIRM指導組171例，常規治療組179例，隨訪12個月。主要終點為單次消融3個月時無房顫/房速發作、術後3-12個月無房顫/房速發作。

共計324例患者完成隨訪（FIRM指導組165例，常規治療組159例）。結果顯示FIRM指導組患者左心房內徑大於常規治療組（P<0.01），其餘基線特徵相似。51%的常規治療組患者及59%的FIRM指導組患者最終僅局限於PVI消融。意向性人群分析顯示，兩組主要終點無顯著差異，FIRM指導組術後3-12個月無房顫/房速複發的比例為69.3%，常規治療組為67.5%。

此項研究未能證實持續性房顫患者採用PVI+FIRM進行消融的效果優於常規PVI。除PVI之外，醫生可根據情況決定是否行其他消融治療，本研究兩組中近一半的患者採用了其他消融策略。且兩組的療效優於既往研究，推測該現象與術者經驗豐富，新技術的應用以及所選患者人群不同等有關。未來，仍亟需更多的臨床試驗來證實FIRM指導下消融的效果。

TREAT AF研究：經皮電刺激迷走神經可降低房顫負荷

經皮低水準電刺激（LLTS）迷走神經分支耳大神經可即刻抑製心房顫動，但其長期療效尚不清楚。

TREAT-AF研究是一項雙盲、隨機對照臨床試驗，旨在評估房顫患者6個月內接受LLTS對房顫負荷的影響。該研究共納入53例陣發性房顫患者，分別接受LLTS刺激，其中26例患者將耳夾夾於耳緣（真性刺激組），27例患者將耳夾夾於耳垂作為對照組。患者經過培訓以後，在6個月內，每天進行1小時的LLTS刺激。研究的主要終點為房顫負荷。

結果顯示6個月時，與對照組相比，真性刺激組中房顫負荷降低85%（中位比值=0.15，95% CI 0.03 - 0.65，P=0.011；圖）。整合分析3個月及6個月的數據後顯示，與對照組相比，真性刺激組房顫負荷降低75%（中位比值=0.25，95% CI 0.08 - 0.77，P =0.016）。

圖 研究結果

該研究支持無創神經調節治療房顫的新方法，未來仍需進一步研究來明確何種患者可從此治療中獲益並能實現最大化療效。

房顫發病率隨年齡增長而不斷增加，目前指南推薦65歲及以上人群行脈搏檢測或ECG檢查時應注意觀察有無AF發作，然而由於耗時耗力，佔用額外醫療資源，篩查房顫仍困難重重。隨著新興技術的不斷湧現，常規篩查房顫也許只需要一部智能手機。

DIGITAL-AF是一項應用智能手機篩查一般人群中房顫發病的註冊研究，該研究共有62821人參與，通過智能手機掃描指定的二維碼訪問脈衝圖像體積描記器（PPG）應用程序後，在為期8天的監測期間，受試者需在出現癥狀時及時測量或每天規律測量2次。將測量結果標記為規則心律、可疑房顫、不規則心律和質量不佳。為確保診斷的準確性，醫務人員將在心內科醫師的指導下分析所有不規則心律。

研究結果顯示，最終共有61730人完成監測並生成了588282段60秒的PPG波形。791例受試者（1.3%）確診房顫，平均年齡61.9±10.9歲，其中75.9%為男性。房顫組中72%的患者沒有癥狀；210例患者（27%）為持續性房顫，均在首次測量中檢出；581例患者（73%）為陣發性房顫，第一次檢出111例。且延長監測時間後，確診人數增加3倍以上，8天后的檢出率由0.53%增至1.75%。

此項研究證實在如此大規模的一般人群中僅使用智能手機就可篩查出相當比例的新發房顫患者，證明了這一低成本的新興技術在篩查房顫方面的可行性及可控性。隨著老年人群越來越接納新興科技，這一方法將越來越有價值，可幫助人們從中獲得更多真實證據、預後數據以及健康經濟學等信息。

編者注

除以上重要研究之外，本次會議HRS聯合EHRA、APHRS以及LAHRS共同發布了《室性心律失常導管消融國際共識聲明》，國際13家學會聯合發布了第一份《致心律失常性心肌病（ACM）的評估、危險分層和管理共識聲明》，更多精彩內容點擊閱讀原文，進入「HRS 2019」專題查看。

專家簡介

馬長生，男，主任醫師、教授、博士生導師，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任。現任國家心血管疾病臨床醫學研究中心主任，組織全國上百家部門聯合開展心血管臨床研究；同時任北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心血管病學系主任。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會名譽會長，中華醫學會心血管病學分會候任主任委員，中國生物醫學工程學會心律分會主任委員，中國生物醫學工程學會介入醫學工程分會候任主任委員，國家衛生計生委能力建設和繼續教育心血管病學專家委員會主任委員、心血管著名期刊Circulation副主編（2016-2020），JCE、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等國內外30餘種學術期刊編委，為國際動態心電圖與無創心電學會理事和北京市科委心血管領域「領銜專家」（2011-2015，2016-2020）。享受政府特殊津貼，為 「衛生部有突出貢獻的中青年專家」、「北京學者」、「科技北京百名領軍人才」、「北京市高層次衛生技術領軍人才」、「推動北京創造的科技人物」，獲「吳階平-保羅楊森醫學藥學獎」。作為課題負責人承擔了國家「十五」科技突破計劃、「十一五」高技術研究發展計劃（863計劃）、「十二五」科技支撐計劃、「十三五」重點研發專項、國家自然科學基金等省部級以上科研項目20餘項，主編《心律失常射頻消融圖譜》、《介入心臟病學》等學術專著多部，三次獲得國家科技進步二等獎。