腸套疊

一、什麼是腸套疊？

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，並導致腸內容物通過障礙，俗稱「腸子打結」。

本病是嬰兒時期最常見的急腹症，在我國發病率較高，佔嬰兒腸梗阻的首位。

腸套疊佔腸梗阻的15%～20%。有原發性和繼發性兩類。

原發性腸套疊多發生於嬰幼兒，繼發性腸套疊則多見於成人。

絕大數腸套疊是近端腸管向遠端腸管內套入，逆性套疊較罕見，不及總例數的10%。

按套入腸的頂部和外鞘頸部腸段的不同可分為不同類型。按照Perin和Lindsay的統計，最多見的為回盲型，佔39%，其次為回結型，31.5%，回回型、6.7%和結結型，4.7%，其餘為少見類型。

按腸套疊發生部位、有無明顯的器質性病變，將其分為原發性腸套疊和繼發性腸套疊。

原發性多見於嬰幼兒；繼發性多見於腫瘤、創傷及手術後和腸道的炎症性病變等的成年人。

二、哪些人容易得腸套疊？

任何年齡段都有可能出現腸套疊，只是發病率不同，腸套疊多見於2歲以內患兒，尤其是4~10個月為高峰期。隨年齡增長,發病率逐漸下降。

性別：男 : 女為 2-3 : 1；

季節：四季可見，春季多見，與此時期上呼吸道炎症和腺病毒感染較多有關；

體質：多發生於營養狀況良好、身體肥胖的小兒。

除了2歲以內的患兒，其他人也會得腸套疊，只是癥狀不典型：

1.年齡越大，發病過程越緩慢，呈亞急性腸梗阻的癥狀。腸梗阻是不完全性，腸壞死發生較遲。

2.癥狀常不典型，有陣發性腹痛，腹塊能明顯觸及，常無便血或發病數天后出現，嘔吐亦不多見。

3.多伴有器質性腸病：如腸道息肉、平滑肌瘤、美克爾憩室、淋巴瘤、纖維瘤及癌腫等，或有腹部創傷史。

三、發病原因

病因至今尚未完全明了，一般主要與以下幾個方面有關。

1.原發性

佔小兒腸套疊數的75%～90%，成人僅10%～15%為原發性。嬰幼兒腸套疊發病年齡多在1歲以下，5～9個月乳兒的發病率最高，2歲以上逐漸減少，多發於氣候變化較大的季節，特別多見於春秋季節。此季節上呼吸道和淋巴結的病毒感染較多，可能致腸蠕動失去正常的節律性，或形成痙攣。

嬰幼兒期為腸蠕動節律處於較大變化時期，易發生腸蠕動紊亂，如增添輔食或食物性質、環境、氣溫的改變，腸管本身疾病如腸炎等誘發腸蠕動紊亂而引起腸套疊。

新生兒回盲部系膜常不固定，一般要在生後數年內才逐漸固定附著於後腹壁;因系膜過長、鬆弛，致使回盲部遊動過大，是該部位腸套疊發病的主要解剖因素。

2.腫瘤

是成人腸套疊最常見的原因。

腸道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤及癌腫等，均可引起繼發性腸套疊。這是因為回盲部或其他腸段如有腫瘤存在，常會導致腸蠕動失常，而成為引起套疊的誘套點。

小腸套疊以絨毛狀腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各種息肉包括Pentzjeghers綜合征等良性病變為多見。十二指腸良性腫瘤引起套疊較為罕見。

3.創傷與手術

腹部創傷及手術後發生腸套疊的報導日漸增多。對創傷或腹部手術後發生腸套疊的原因尚不清楚，推測可能與腸壁血腫、水腫、粘連，腸道功能紊亂，電解質失衡，腸腔內置管及慢性腸擴張、腸吻合口對位不良有關。腹部創傷和手術後多為小腸型套疊。

4.其他原因

腸道炎症引起腸蠕動紊亂，主要有局限性迴腸炎、非特異性回盲部潰瘍、急性回盲瓣炎、急慢性闌尾炎等，此外腸結核、菌痢性或傷寒性潰瘍者可引起腸套疊。先天性畸形如Meckel憩室、盲腸缺如、回結腸成直線連接及腸蛔蟲病、小腸氣囊腫、特發性過敏性紫癜腸壁血腫等都是繼發性腸套疊的少見病因。

四、臨床表現

小兒腸套疊的臨床典型的表現為陣發性腹痛、嘔吐、血便和腹內腫塊四聯征及全身情況改變。多見於肥胖健壯的2歲以內嬰幼兒，突然發病。大一點的患兒早期往往癥狀不典型。

而成人腸套疊多表現為慢性反覆發作，一般伴有慢性器質性疾病，多表現為不完全梗阻癥狀。

1.腹痛

這是腸套疊的主要癥狀。腹痛突然發生，呈陣發性疼痛。

患兒表現為突然性劇烈哭鬧、尖叫，面色蒼白，出冷汗，下肢屈曲或腹部翻挺。多於數分鐘內平靜，短時間隔後再次發作。間歇期內，神志自如。

多次發作後間隔縮短，間歇期嗜睡，24h以後則發作頻繁度可能下降，腹痛劇烈程度也可因嗜睡而掩蓋。

無法表達的小嬰兒則出現陣發性哭吵，發作間隙表現正常或安靜入睡。

發生腸壞死、腸麻痹後，腹痛可失去陣發性發作特徵。對晚期就診患兒要仔細詢問陣發性哭鬧病史。

此外，約有不足10%的嬰兒可表現為無痛型腸套疊，就診時即已精神萎糜、嗜睡、多因疼痛刺激劇烈或大出血引起休克所致。

2.嘔吐

為腸套疊的早期癥狀。多因腸系膜被牽拉而產生的反射性嘔吐。吐出物為胃內容物或腸內容物。幼兒嘔吐開始為不消化食物如乳汁、乳塊或食物殘渣，接著可能有草綠色的膽汁，嘔吐後可有全身扭動，屏氣表現，嚴重時甚至吐出有糞臭的液體，此說明腸套疊引起梗阻已十分嚴重。

3.便血

腸套疊初期，結腸蠕動增加，腸腔內壓升高，患兒排出少量正常糞便，後期糞便中出現血跡，隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。有時為深紅色血水，也有時僅為少許血絲。

回結腸型腸套疊早期就有血便；

小腸型腸套疊血便出現較晚，無自行排便者，肛管直腸指診指套可見染血。

4.腹部包塊

約80%的病例腹部可觸及腸套疊所形成的腫塊，腫塊多沿結腸區分布。表面光滑、可活動，形狀為臘腸或香蕉狀，中等硬無壓痛，略帶彈性。此為確立腸套疊診斷最有意義的體征。

一般見於疾病的初期，當腹痛緩解、腹肌鬆弛時，家長可以在孩子的右上腹部摸到像臘腸或香蕉一樣的腫塊。

5.全身情況

隨著腸套疊病情的進展，患兒逐漸出現精神萎靡，表情淡漠，呈重病容。48h後可出現腸壞死，產生明顯的腹膜炎體征。全身情況惡化，表現出發高熱，嚴重脫水以及電解質失衡的明顯中毒癥狀與休克徵象。

6.非典型癥狀者

對於不典型的腸套疊，可能會隻出現腹疼，而嘔吐、血便等癥狀早期可能都不明顯，給早期診斷也帶來一定困難。

7.成人腸套疊

多表現為慢性反覆發作。83%～90%的病例具有導致腸套疊發生的器質性病變。由於成人腸腔較大，很少引起完全性的腸梗阻；而且往往可以自行複位。故慢性、間歇性、不完全性腸梗阻為其臨床表現的主要特徵。痙攣性腹痛、腹部腫塊、噁心嘔吐、腹脹、便血為其臨床的主要表現。

五、檢查和診斷

如患兒有規律性的哭鬧、嘔吐、果醬樣血便及腹部腫塊，可擬診為腸套疊。

如果上述癥狀不典型，僅有一個或兩個癥狀，可以行腹部超聲檢查，有同心圓征、靶環或半島征就可明確診斷。如果超聲還不能明確診斷，可以行鋇灌腸或空氣灌腸檢查診斷，另外鋇灌腸和空氣灌腸除了能診斷腸套疊，也可以起到治療作用。

1.急性腸套疊時

糞便檢查可見暗紅色黏液血便，鏡下以紅細胞為主；慢性腸套疊，糞便隱血試驗可呈陽性反應。

2.腹部平片

腸套疊多無可靠徵象，完全性梗阻時腹部平片可見部分腸管積氣積液和持續擴張的小腸袢，並發腸壞死，腹膜炎者，有腸麻痹，腹腔積液徵象，偶可在腹部平片見到腸套疊直接徵象；

3.肛門指診

可見指套染血或排出血便，個別腸套疊嚴重時套入頂點可達直腸，此時直腸指檢可捫及子宮頸樣腫塊。

4.超聲檢查

腸套疊聲像主要為腸梗阻，套疊局部和腸壁缺血等特徵表現。

5.CT

腸套疊表現為腹腔內分層狀軟組織腫塊，其形態因層面與腫塊呈平行，垂直或斜行關係而不同。

六、治療

腸套疊的治療應因人施治，嬰幼兒腸套疊可視病情選擇結腸注氣整復、手術整復或腸切除吻合。成人腸套疊多有誘發疾病，故應手術治療，同時處理原發疾病。

一般治療原則為：腸套疊明確診斷後，即予禁飲食、胃腸減壓、靜脈點滴等支持及抗感染治療。

1.非手術治療適應證

患病不超過48小時，全身情況良好，無明顯脫水，無明顯腹脹可採用灌腸療法。非手術治療有創傷小，恢復快，費用低等優點。如果及時就診，多數能採用非手術治療，90%以上可以避免手術。

2.手術適應證

對於患病超過2天，一般情況不良，有嚴重脫水、腹膜炎、高度腹脹表現，或多次複發性及小腸套疊者，只有採用手術治療。

3.非手術複位

在x-ray透視下鋇劑或空氣灌腸複位術；

超生引導監視下水壓灌腸複位術；

纖維結腸內鏡氣壓複位術；

目前最常用的是在x-ray透視下空氣灌腸複位術。

4.手術複位

發病超過48h，或48h以內病情較重疑有腸壞死徵象者；

結腸注氣(或鋇劑)整復失敗者；

多次複發疑有器質性病變，手術整復既可明確診斷，並有治療作用；

小腸型套疊。

複位後需仔細觀察腸管的生機能力和有無器質性病變，如有腸壞死應行腸切除吻合術，複位後闌尾有明顯病變時，可將闌尾切除。

5.套疊段切除及腸吻合

對於一下情況，需要行套疊段切除及腸吻合術：

腸套疊不能手術複位者。

套疊伴有腸壞死者。

注氣灌腸複位致腸穿孔並腸壞死者。

繼發於器質性病變的腸套疊。

七、預防

嬰幼兒腸套疊因無明確病因，故無從預防。可以做到的是：

1.要保持孩子的腸道正常功能，不要突然改變小兒的飲食，輔助食物要逐漸添加，使小兒嬌嫩的腸道有適應的過程，防止腸管蠕動異常。

2.在平時要避免小兒腹部著涼，適時增添衣被。預防因氣候變化引起腸功能失調。

3.要防止腸道發生感染，講究哺乳衛生，嚴防病從口入。

4.一旦出現三個最主要癥狀：腹痛、嘔吐和果醬般血便，有規律哭鬧，應立即就診。

作者：李玲 來源：胃腸病

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