瞄準高血壓3大難點、痛點，打好這場硬仗！

「前移、長期、和諧、全面」，這就是今天從個體到群體高血壓防控需要發展的新觀念和需要開拓的新境界。

我們正面臨一場全球化的高血壓和「心腦血管危機」。

高血壓的知曉率、控制率、治療率很低，是我們最大的痛點和難點。但也給我們從今天起、從當下起的努力帶來了巨大的進步空間。

慢病時代，在「簡單生活方式7」基礎上，通過防控的前移和心腦血管疾病危險因素的全面乾預，與高血壓等慢病和諧共存，是需要發展的新觀念和需要開拓的新境界。

閱讀提綱 ：

• 易產生歧義的提法：高血壓防控的「最後一公里」；

• 高血壓——全球面臨的心腦血管疾病危機；

• 我國高血壓防控中的痛點和難點；

• 開拓新境界：與高血壓等慢病長期和諧共存；

• 高血壓——前移的防線；

• 心腦血管疾病的防控——全面的防線。

易產生歧義的提法：

高血壓防控的「最後一公里」

今天是「世界高血壓日」。

一些專家和同事又再反覆強調高血壓防控中要「落實最後一公里」、「打通最後一公里」。應該承認，初衷是好的、是正確的，但筆者認為用詞不妥，不太科學。

「最後一公里」，不知道從何而來，但它容易給人帶來歧義：好像我們已經走了99公里，距離高血壓的防控目標好像已經很近。

看這組數據：

加拿大，高血壓的知曉率、治療率及控制率已經分別達到82.5%、79%和64.6%。而我國，最好的高血壓防控數據：高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。

相差十萬八千里，而不是「一公里」……

我國高血壓患者的人數，是加拿大總人口數的8倍，我國高血壓防控的形勢，非常嚴峻，遠遠不是「一公里」的事。

路漫漫其修遠兮，Long Way To Go……

開點高血壓葯很容易，但在個體治療水準，要「長期、平穩」把高血壓控制在理想範圍以期把下遊的卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全等壓到最低程度，很不容易。

在個體水準，高血壓的治療也不是「一公里」的事，而是非常長遠、長期的用藥依從性問題。

心血管疾病（CVD，包括心臟病和卒中——事實上是心腦血管疾病，以後本文統一用心腦血管疾病這個術語）是全球範圍內第一位的致死、致殘原因。

目前，CVD導致全球範圍內1,800多萬人死亡，佔全球總死亡人數的30%。如果目前CVD「流行」的趨勢繼續下去，到2025年，全球範圍內將有2,330萬人死於CVD。

高血壓即是一個獨立的心腦血管疾病，又是其它心腦血管疾病比如冠心病的一個最重要的危險因素之一。在老齡化社會、慢病時代，作為一個獨立的疾病，高血壓的患病人數佔所有心腦血管疾病患病人數的80%-90%以上。

目前，全世界高血壓（≥140/90 mmHg）人數已經超過10億，按照目前的趨勢發展下去，不到2030年，全球高血壓人數要超過15億。

根據美國《心臟病和卒中統計——2019年更新》，美國大於20歲的成年人中，48%有心腦血管疾病，其中，高血壓佔39%，其它心腦血管疾病佔9%。按照2017年ACC/AHA 指南新高血壓標準（≥ 130/80 mmHg），美國大於20歲的成年人中，46%有高血壓。

在我國，抽樣調查顯示在大於18歲的成年人中，高血壓（≥140/90 mmHg）的患病粗率為27.9%，即我國3億左右的心血管疾病患者中，高血壓的患病人數也在與3億這個數字俱進。

心腦血管疾病、高血壓，人類命運共同體共同面臨的巨大心腦血管危機。

最新的《中國心血管病報告 2018》推測，我國心血管病現患人數2.9億，高血壓2.45億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬。

心腦血管疾病很大程度上可以預防的，高血壓患者的血壓也是可以長期、平穩控制在理想範圍內，從而把卒中、心衰、冠心病和腎功能不全等最大程度上推遲或抑製在最低範圍內的。

多年來，劉力生教授、王文教授（沉痛悼念為我國高血壓防控作出卓越貢獻的王文教授！）等前輩和同事，做了大量卓有成效的高血壓流行病學調查和臨床試驗工作。

但目前我國高血壓的防控仍然面臨極其嚴峻的形勢：即使按照≧140/90 mmHg標準，我國高血壓患者數正在穩步地向3億俱進。我國高血壓防控道路上，人仍存在不少難點和痛點。

▎ 最大的痛點和難點：知曉率、治療率和控制率

按照≧140/90 mmHg這個標準，我國高血壓患者數正在穩穩向3億俱進。高血壓的知曉率、治療率和控制率太低，這是我國高血壓防控面臨的最主要問題，最大的痛點和難點。

《中國心血管病報告 2018》顯示，在大於18歲成人高血壓眾，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。

這些數據直指一個比較嚴酷的事實：我國成人高血壓人數在2.45-3億之間；我國目前高血壓的知曉率、治療率、控制率都很低，很低！

距離2020年控制率要達到25%、1億高血壓患者要控制達標這一目標：已經是一個憔悴的、蹉跎的、黑白的「白日夢」。

但這種很低的知曉率、治療率和控制率，也給我們從今天起、從當下起的努力帶來了巨大的進步空間。

▎ 痛點和難點二：本土化的高質量循證醫學證據相對較少

在高血壓的臨床試驗方面，我國已經進行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等臨床研究。入選1萬3千多患者的CHIEF研究已經公布的結果顯示：高血壓起始聯合治療的達標率高達80%，可以明顯改善我國高血壓患者的血壓達標率——我們可以有本土化的、高質量的循證醫學證據。

但在14億巨大人口基數的背景下，本土化的、高質量的循證醫學證據仍明顯不足。

與本土化的、高質量的循證醫學證據仍顯不足形成對比，截止2018年7月25日，國內高血壓領域共有535項臨床試驗研究。

其中，處於1期的有76項試驗、處於2期的有23項試驗、處於3期的有16項試驗、處於4期的有55項試驗、其他階段的有365項試驗。

數目很漂亮，但不成建制的、規模不大的研究居多，臨床研究中，山頭主義、小農意識凸顯。更希望整合資源，多些CHIEF這樣大規模、多中心、高質量的臨床研究。

▎ 痛點和難點三：指南和循證醫學成果難以落地

幾億高血壓患者的中國，毫無疑問，高血壓防控的主戰場應該在社區診所而不應該是在各個大型三等甲級醫院。但在我國，高血壓患者都往大醫院跑，指南和循證醫學成果難以落地，這是不爭的事實。

社區診所和社區醫生成了「水準低下」的代名詞，「社區診所」的「門可羅雀」化，原因是多方面的，其中，過度鼓勵、推行某些非循證醫學的東西，是以循證醫學證據為基礎的指南難以在基層落地的重要原因之一。

高血壓防控的主戰場在社區，但高血壓指南的撰寫，從頭到尾就沒有社區醫生、鄉村醫生或他們的代表參與，這樣的指南，能落地嗎？

高血壓防控的主戰場在社區，但撰寫高血壓指南的人，大部分沒有長期在社區看高血壓患者，這樣的指南，能良好落地嗎？

「美國撰寫ACC/AHA高血壓指南的專家，大多數也是大學醫學院或大醫院的」

不錯，但美國醫學生培訓和國內的醫學生培訓過程差異很大，美國醫生的「齊質性」很好。

與高血壓等慢病長期和諧共存

「慢病時代」，我們這一生，一半以上男性、三分之一以上女性，都註定會患心腦血管疾病。40%以上的成年人最終死於心腦血管疾病。

這是自然規律，大概率下心腦血管疾病，醫生也不可能豁免。

社會物質財富的極大豐富和當代醫學科學的飛速發展，使得我們的人均壽命在不斷延長。在不斷延長的生命過程中，疾病危險因素和疾病的來臨，有一種必然性。

已知大多數高血壓、高脂血症、糖尿病和腫瘤，是多基因影響、調控的疾病，環境（包括生活方式和各種預防、治療手段等）決定基因是否表達或表達的程度。這些慢病發生與否、結局如何，最終是遺傳和環境相互作用的結果。這些基因，是自然界長期自然選擇的結果，一方面它們暴露、表達後可以引起某種疾病，另一方面，也可能在某種條件下對機體生存有利。

大自然和生命是神奇的，我們知之甚少。

對於高血壓等慢性非傳播性疾病，醫學科學的任務，是最大程度上延緩、減少高血壓那些致死、致殘併發症的發生，而不是，也沒有這個能力，去「征服自然」。

如何與心腦血管疾病或疾病的危險因素比如高血壓、高脂血症等長期和諧共存？

如何最大程度推遲慢病併發症的發生而做到無疾而終？

這，是一個需要明確的、發展的觀念，是需要開拓的境界。

初步現實的答案、越來越清楚的概念就是以下高血壓和動脈粥樣硬化心腦血管疾病防控兩大防線的調整和改變。

SPRINT和ACCORD等臨床試驗結果的解釋、2017年ACC/AHA新高血壓指南對高血壓定義等，存在很大的爭議。對大多數人而言，血壓隨著年齡的增加而增加，這是一個自然現象。

但不可否認，血壓從115/75 mmHg開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險增加一倍或更多，在一定血壓水準基礎上，隨著血壓的升高心血管事件增加——這是事實，也是乾預血壓的主要證據。

美國《ACC/AHA 2017 高血壓指南》，以SPINT臨床試驗結果為基礎，把≧130/80 mmHg定義為高血壓，在業內引起很大爭議，但不可否認，強調防控的前移，是其閃光點。

加拿大、歐洲和中國的指南，儘管在高血壓定義方面和美國ACC/AHA的指南不一致，但在高血壓的防控前移這點上，字裡行間，觀念上是一致的，這就是防控的前移和前移的防線。

對成人，我國的高血壓指南（下圖）、中外主要高血壓指南都強調，血壓≧130/80 mmHg，需要注意，至少需要生活方式乾預；因為，這個血壓區間的成人，50%以上10年後會成為高血壓（≧140/90 mmHg）患者。

對脂代謝紊亂等，也強調一級預防——從上遊預防下遊的心腦血管事件。

越來越清晰的概念——慢病的防線前移。

高血壓又是動脈粥樣硬化心血管疾病的重要危險因素之一。引發全球心腦血管危機最清楚、最明顯的五大可控危險因素是：吸煙（2.9 OR）、糖尿病（2.4 OR）、高血壓（1.9 OR）、高脂血症（1.9 OR）、肥胖（1.1 OR）。（備註：OR是指「優勢比」，也稱為危險比率。以高血壓為例，1.9 OR的意思是：在已經患動脈粥樣硬化心腦血管病的患者中，高血壓的人數是在未患病同齡人群中的1.9倍）。

當今，對心血管疾病單一危險因素的控制，已經發揮到了極致或者可以發揮到極致，但我們仍然面臨著心血管疾病的巨大殘餘風險。

心血管疾病的危險因素之間，有協同作用。

即如果某人同時具有高血壓和高脂血症，未來動脈粥樣硬化心腦血管病的風險就不止是1.9 + 1.9 = 3.8，而是大於3.8。

同樣心血管疾病的危險因素評估和危險因素的乾預，都具有有協同作用即1 + 1 > 2效應，這就是心血管疾病危險因素的全面防控。

既往，高血壓、心血管風險評估、生活方式、超重和肥胖和膽固醇等多部以嚴密循證醫學證據為基礎的指南，都基本上從不同的角度涵蓋了高血壓治療、動脈粥樣硬化心腦血管疾病風險評估、膽固醇管理和阿司匹林使用等幾乎所有心血管疾病一級預防的相關熱點內容，但這些一級預防的內容，不過是離散在各個亞專業領域指南內分散的點，而不是線與面。

《2019 ACC/AHA心血管病一級預防指南》充分整合了各個亞專業領域內指南的一級預防防控前移的循證醫學證據和觀念，進一步明確了：在「簡單生活方式7」基礎上構築一條全面的、協同的心血管病防線。

前移：從血壓≧120/80 mmHg就要注意生活方式；

長期：長期、平穩把血壓控制在安全範圍內，以期把高血壓的下遊事件發生的可能性壓製到最低；

和諧：大多數高血壓和大部分慢病都是多基因調控、遺傳和環境之間相互作用的結果，沒有去根一說，學會與慢病和諧共存、無疾而終；

全面：控制好高血壓和其它危險因素，構築一條全面的、協同的預防下遊心腦血管事件防線。

「前移、長期、和諧、「全面」，這就是今天從個體到群體高血壓防控需要發展的新觀念和需要開拓的新境界。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：周鵬 北京明德醫院

責任編輯：匡小輝

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