來源丨idiabetes
隨著循證醫學證據的積累，糖尿病治療已經歷了從單純控制高血糖到多因素管理的轉變。但是，糖尿病合併心血管疾病（CVD）及腎臟疾病的防控形勢依然十分嚴峻。在中華醫學會糖尿病學分會第二十二次全國學術會議（CDS2018）上，由中國人民解放軍總醫院母義明教授擔任主席，中山大學孫逸仙紀念醫院李焱教授和天津醫科大學代謝病醫院陳莉明教授擔任講者，分別從新型降糖葯SGLT2抑製劑卡格列凈的機制、循證出發，對2型糖尿病（T2DM）患者心血管併發症及腎臟併發症的管理新格局進行了深入分析。
母義明教授主持會議
李焱教授
李焱教授強調，糖尿病管理中CVD一直是重中之重，但其探索之路卻充滿波折。1998年UKPDS及其10年隨訪發現二甲雙胍具有心血管保護作用，為糖尿病患者帶來了曙光。但自2007年意外發現羅格列酮可能增加T2DM患者心血管事件風險後，2008年美國食品藥物監督管理局（FDA）即要求所有降糖新葯均要進行心血管結局試驗（CVOT）證實心血管安全性。令人欣喜的是，自2015年以後，SGLT2抑製劑的CVOT研究EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究相繼發表，為糖尿病心血管併發症治療帶來了新的突破。
CANVAS研究證明卡格列凈心血管獲益更全面[主要心血管不良事件（MACE）和心衰]，覆蓋人群更廣泛（一級預防和二級預防）。
該研究覆蓋30個國家與地區10 142例T2DM患者，在這些患者中，65%合併CVD，35%有≥2個心血管危險因素，隨訪近6年，評估卡格列凈的心血管保護作用以及腎臟結局。結果顯示，與安慰劑相比，卡格列凈顯著降低MACE風險14%，降低合併CVD的患者MACE風險18%，還可顯著降低心衰住院風險33%，降低心血管死亡或心衰住院風險22%，具有明確的心血管獲益（圖1）。
圖1 CANVAS研究：證實卡格列凈心血管獲益
真實世界研究CVD-REAL研究再次證實：以卡格列凈為主的SGLT2抑製劑在真實世界中顯著降低T2DM患者全因死亡風險51%，顯著降低心衰住院風險39%，顯著降低心衰住院或全因死亡複合終點風險46%。另一項納入>70萬患者的OBSERVE-4D真實世界研究除了驗證了SGLT2抑製劑的心衰住院獲益，還發現與非SGLT2抑製劑或其他SGLT2抑製劑相比，卡格列凈均不增加膝關節以下截肢風險。
基於CANVAS研究的結果，FDA批準卡格列凈單葯及其與二甲雙胍合劑的MACE（心血管死亡、心肌梗死、卒中）獲益的適應症。至此，卡格列凈成為全球第一且唯一將MACE獲益寫入說明書的口服降糖葯。
最新發表的ADA/EASD共識同樣推薦SGLT2抑製劑作為T2DM合併ASCVD、心衰或慢性腎病（CKD）的優選聯合用藥。未來，SGLT2抑製劑將為合併心血管風險因素或合併CVD的患者帶來福音，我們拭目以待！
「腎」謀遠略——從機制到臨床看SGLT2抑製劑的腎臟獲益
陳莉明教授
陳莉明教授指出，中國T2DM患者中腎病患病率鋼彈30%~50%，34.2%合併蛋白尿。流行數據在改變，但糖尿病腎病（DKD）管控形式卻很嚴峻。從風險因素角度，糖尿病是終末期腎病的首要致病因素。腎臟替代治療使DKD患者衛生經濟學負擔顯著加重。
SGLT2抑製劑卡格列凈直接抑製腎小管鈉/葡萄糖共轉運體，通過管球反饋，使進球小動脈收縮，口徑縮小，從而使腎血流量和腎小球濾過率恢復至原來水準。此機制與RAAS抑製劑舒張出球動脈從而降低腎小球內壓的機制互補，在降低腎小球內壓作用方面達到異曲同工的效果。
CANVAS研究證實了卡格列凈顯著降低腎臟複合終點（血清肌酐倍增、終末期腎病或腎臟疾病死亡的複合終點）事件風險達47%，並可持續降低蛋白尿，延緩或逆轉蛋白尿進展（圖2）。
圖2 CANVAS研究：提示卡格列凈腎臟獲益
CREDENCE研究是在T2DM合併CKD患者中進行的以腎臟終點事件作為主要終點的臨床研究（圖3）。該研究的中期分析顯示已達到了預設的療效終點，由獨立數據監察委員會推薦提前終止。這項研究的成功，將有望使卡格列凈成為15年來，首個T2DM合併CKD患者的新型治療方法！
圖3 CREDENCE研究設計（優效設計）
在最新發表的ADA/EASD共識中，卡格列凈等SGLT2抑製劑被推薦作為T2DM合併CKD患者的優選治療方案！
結語
糖尿病的治療時代已從單純血糖控制轉變為同時關注心腎結局的模式。SGLT2抑製劑卡格列凈通過強有力的循證證據證實了其心腎獲益，也成為目前首個獲得心腎硬終點的降糖葯。相信通過長期的臨床實踐，卡格列凈將造福更多T2DM患者！
會議現場花絮
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