服用降脂葯發生不良反應後，該停葯還是繼續用藥？

他汀依從性差

來自克里夫蘭診所心血管醫學部的Steven E. Nissen在其社論中表示，目前，有5600萬美國人被認為可使用他汀治療，其中約一半正在接受他汀治療。但很多患者服用他汀是間歇性的而非持續性的。

最近一項研究發現，心血管極高危患者中，只有61%在處方3個月內堅持他汀治療，只有55%在6個月後能堅持。

為什麼依從性會這麼差？

其中最主要的原因是他汀藥物不良反應在網路上的大肆宣傳。當他汀藥物負面新聞佔據媒體報導時，不依從率就會大幅增加。

發生他汀不良反應後，繼續用藥能否獲益？

一、近期公佈於《內科醫學年刊》的研究數據發現，服用他汀的患者在發生不良反應後繼續用藥仍可以得到獲益，包括心血管事件及死亡率的降低。

在一個回顧性隊列中，研究者評估了繼續使用他汀（處方12個月內發生他汀不良反應）和臨床預後之間的關係。主要複合結局是至心血管事件（心肌梗死或卒中）發生或全因死亡的時間。

研究納入2000年-2011年期間認為出現他汀相關不良反應的患者，共28266名。

他們被認為至少經歷過一次他汀相關不良反應。19989名（70.7%）患者在不良反應後繼續接受他汀處方。

不良反應發生4年後，繼續接受他汀處方者的主要複合終點的累積發生率為12.2%，未繼續者為13.9%（P<0.001）。

在28266例受試患者中，70.7%在發生他汀不良反應之後繼續用藥。在發生不良反應4年之後，分析顯示繼續使用他汀者的複合主要終點累計發生率為12.2%，沒有繼續用藥者的累計發生率為13.9%（差異 1.7%; 95% CI, 0.8-2.7）。

同樣隨訪4年之後，繼續用藥組5.4%患者死亡，未使用他汀者6.6%死亡（差異 1.2%; CI, 0.6-1.9）；

繼續用藥者中7.6%發生心血管事件，停葯者中8.5%發生心血管事件（差異 0.9%; CI, 0.1-1.7）。

這些結果顯示：繼續用藥者的心血管事件和死亡率降低了10%~20%。二次分析發現，7604例換用其他他汀的患者中26.5%再次發生明確的他汀不良反應；但是，這些患者中84.2%繼續使用他汀進行治療。

二、克里夫蘭診所的Steven Nissen博士發表了同期述評，認為該研究表明「停用他汀治療有嚴重的不良結局」。

三、2015年丹麥的一項研究發現，早期停用他汀會導致心肌梗死和死亡風險升高。

?他汀不耐受的應對方法?

與依從性良好的患者相比，他汀不耐受患者的複發性心肌梗死風險顯著升高（HR 1.50; 95%CI, 1.30–1.73），冠心病事件顯著增加（HR 1.51; 95% CI, 1.34–1.70）。

值得注意的是，他汀不耐受患者在採用不同方法後，超過90%仍可以接受他汀治療，包括減少劑量、改變製劑、替代療法和聯合治療，完全他汀不耐受的比例通常僅為1%～3%。因此，停用他汀應慎重。

對於高危和極高危患者，應繼續嘗試其他有效的降脂治療方法：

1．降低劑量或停葯一段時間後再次啟用/換用他汀；

2．間斷（隔日）用藥：如果選擇間斷給葯，加拿大心臟病學工作組推薦選擇阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，兩種藥物的半衰期符合間斷給葯的需求；

3．聯用依折麥布或PCSK9抑製劑等非他汀類藥物；

4．進一步強化生活方式乾預，包括合理飲食、增加運動和控制體重等；

5．輔酶Q10和維生素D能否帶來臨床獲益？尚缺乏證據。

參考文獻：

1.Continued statin therapy after an adverse reaction lowers risk for death. Healio. July 24, 2017

2. Zhang H,Plutzky J,Shubina M,Turchin A. Continued Statin Prescriptions After Adverse Reactions and Patient Outcomes: A Cohort Study.Ann Intern Med 2017 Jul 25;[Epub ahead of print] PMID:28738423

3. Nissen SE. Statin Denial: An Internet-Driven Cult With Deadly Consequences.Ann Intern Med 2017 Jul 25;[Epub ahead of print] PMID:28738422