一份誠意滿滿的肝癌治療總結

作者丨因果

來源丨醫學界腫瘤頻道

目前我國原發性肝癌的發病率排在惡性腫瘤第四位，死亡率居第三位，嚴重威脅我國人民的生命和健康，B肝-肝硬化-肝癌三部曲是我國肝癌發病的「特色」。

研究顯示，如果沒有得到適當治療，20%～30%的慢性B肝會進展為肝硬化和（或）肝癌，在全球的肝硬化和肝癌患者中，因B肝引起約為60%和80%。

曾經治療1例原發性肝癌患者，患者父親因肝癌去世，哥哥B肝肝硬化，因腫瘤負荷過大，加上經濟負擔，患者最終選擇姑息治療。從發病到去世不到2個月的時間，年僅29歲，剩下年邁的母親和年僅3歲的孩子。

面對這種情形我們唯一能做的就是建議患者家屬（尤其是孩子）進行B肝檢測，如果確診及時治療並定期複查。

中國是B肝大國，也是肝癌大國，肝癌的治療雖然近些年取得了較大的進步，但整體情況不容樂觀。肝癌治療領域的特點是多方法、多學科共存。因此，肝癌診療須重視多學科診療團隊的模式，從而避免單科治療的局限性。

目前原發性肝癌的治療手段主要包括手術、介入、消融、放化療、靶向、免疫治療等。

一

肝切除術

肝癌切除適應證

1. 肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證。

2. 在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。相關研究結果顯示，腫瘤數目≤3枚的多發性肝癌患者可能從手術獲益，若腫瘤數目>3枚，即使已手術切除，在多數情況下其療效也並不優於經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）等非手術治療方式。

3. 對於其他IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術切除：

• 腫瘤數目>3枚，但腫瘤局限在同一段或同側半肝者；

• 可同時行術中射頻消融處理切除範圍外的病灶；

• 合併門靜脈主乾或分支癌栓者，若腫瘤局限於半肝，且預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除腫瘤並經門靜脈取栓；

• 合併膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內病灶亦可切除的患者；

• 伴有肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術後外放療；

• 周圍臟器受侵犯，但可一併切除者。

肝癌根治性切除標準

• 肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；

• 無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；

• 肝臟切緣距腫瘤邊界>1.0cm；如切緣<1.0cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。

術後判斷標準：

• 術後2個月行超聲、CT、MRI（必須有其中2項）檢查未發現腫瘤病灶；

• 如術前甲胎蛋白（AFP）升高，則要求術後2個月AFP定量測定，其水準在正常範圍（極個別患者AFP降至正常的時間超過2個月）。

術前治療

• 術前TACE可使部分患者的腫瘤縮小後再切除；

• 經門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結紮（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大後再切除；

• 聯合肝臟分隔和門靜脈結紮的二步肝切除術（ALPPS），適合於預期殘餘肝臟體積不足30％～40％標準肝體積的患者。

  
  

術後治療（轉移複發防治）

肝癌手術切除後5年腫瘤複發轉移率高達40%～70％，一旦發現腫瘤複發，根據腫瘤複發的特徵，可以選擇再次手術切除、局部消融、TACE、放療或系統治療等，延長患者生存期。

二

肝移植術

肝癌肝移植適應證

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌患者。但目前臨床數據顯示肝移植並未明顯降低術後總體生存率和無瘤生存率。

肝癌肝移植術後複發預防

肝癌肝移植術後的腫瘤複發明顯減低了移植後生存率。減少移植後早期鈣調磷酸酶抑製劑的用量可能降低腫瘤複發率。肝癌肝移植採用mTOR抑製劑的免疫抑製方案亦可能預防腫瘤複發，提高生存率；但尚需多中心隨機臨床研究的進一步證實。

三

局部消融術

儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌患者大多合併有肝硬化，或者在確診時大部分患者已達中晚期，能獲得手術切除機會的患者約20％～30％。

近年來廣泛應用的消融手段主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）以及無水乙醇注射治療（PEI）等。

局部消融治療適應證

• 單個腫瘤直徑≤5.0cm；或腫瘤結節不超過3枚、最大腫瘤直徑≤3.0cm；

• 無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移；

• 肝功能分級為Child—Pugh A或B級的肝癌患者，可獲得根治性的治療效果；

• 對於不能手術切除的直徑3.0～7.0cm的單發腫瘤或多發腫瘤，可聯合TACE。

常見消融方法

• RFA：是肝癌微創治療的最具代表性消融方式，其優點是操作方便、住院時間短、療效確切、費用相對較低，特別適用於高齡患者。對於直徑≤3.0cm肝癌患者，RFA的無瘤生存率略遜於手術切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。

• MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面與RFA相比，都無明顯差異。其特點是消融效率高、避免RFA所存在的「熱沉效應」。

  
  

• PEI：適用於直徑≤3.0cm肝癌的治療，局部複發率高於RFA，但PEI對直徑≤2.0cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似於RFA。PEI的優點是安全，特別適用於癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。

完全消融後應定期隨訪複查，通常情況下每隔2～3個月複查腫瘤標誌物、彩色多普勒超聲、MRI或CT，以便及時發現可能的局部複發病灶和肝內新發病灶。

對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融後仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。

四

TACE治療

TACE治療目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一。

TACE適應證

• IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者，肝功能分級Child-Pugh A或B級，ECOG評分0～2；
  

• 可以手術切除，但由於其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不願接受手術的Ib期和Ila期患者；

• 多髮結節型肝癌；

• 門靜脈主乾未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；

• 肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；

• 控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；

• 肝癌切除術後，DSA造影可以早期發現殘癌或複發灶，並給予介入治療。

禁忌證

• 肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；
  

• 凝血功能嚴重減退，且無法糾正；

• 門靜脈主乾完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；

• 合併活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；

• 腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期<3個月者；

• 惡液質或多器官功能衰竭者；

• 腫瘤佔全肝比例≥70％癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮採用少量碘油乳劑分次栓塞）；

• 外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞<3.0×10⁹/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板<50×10⁹/L；

• 腎功能障礙：肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

隨訪及TACE間隔期間治療

一般建議第一次TACE治療後3～6周時複查CT和（或）MRI、腫瘤相關標誌物、肝和腎功能及血常規檢查等；若影像學檢查顯示肝臟瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死並且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。

至於後續TACE治療的頻率應依隨訪結果而定，主要包括患者對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。

五

放療

外放療適應證

• 伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多屬於姑息性放療，有一部分患者腫瘤縮小或降期，可獲得手術切除機會。

• 肝外轉移包括淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移、腎上腺轉移、腦轉移、腹膜和胸腔內膜轉移等，也可用於等待肝癌肝移植前的治療。

• 對肝外轉移的患者，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發展減緩，從而延長生存期。

• 中央型肝癌切緣距腫瘤≤1.0cTn的窄切緣術後可以輔助放療。

內放療

放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療、單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等。

放射性粒子可持續產生低能X射線、v射線或p射線，在腫瘤組織內或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內植入放射性粒子後，通過持續低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。

六

全身治療

對於沒有禁忌證的晚期肝癌患者，全身治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活品質，延長生存時間。

分子靶向藥物

• 多靶點酪氨酸酶抑製劑：索拉非尼、樂伐替尼、瑞格非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼；
• 血管內皮生長因子受體（VEGFR）拮抗藥：阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布；
• VEGF/VEGFR單抗：雷莫蘆單抗、貝伐單抗等；

• 表皮生長因子受體抑製劑：厄羅替尼、西妥昔單抗等。

  
  

系統化療

傳統的細胞毒性藥物，包括阿黴素、表阿黴素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂黴素等，在肝癌中的單葯或傳統聯合用藥有效率均不高，且不良反應大，可重複性差。

根據EACH研究後期隨訪的數據，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應率、疾病控制率、無進展生存期、總生存期方面，均優於傳統化療藥物阿黴素，且耐受和安全性較好。

因此，奧沙利鉑在我國被批準用於治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌。

免疫治療

• 免疫調節劑：干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等；

• 免疫檢查點阻斷劑：細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）阻斷劑；

• 程式性死亡受體1（PD—1）/PD—L1阻斷劑等；

• 腫瘤疫苗（樹突狀細胞疫苗等）

• 細胞免疫治療：細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）等。

中醫藥治療

除了採用傳統的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥品監督部門業已批準了若乾種現代中藥製劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復樂等用於治療肝癌，具有一定的療效。

抗病毒治療及其他保肝治療

合併有HBV感染且複製活躍的肝癌患者，El服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強效低耐葯的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等。

TACE治療可能引起HBV複製活躍，目前推薦在治療前即開始應用抗病毒藥物。抗病毒治療還可以降低術後複發率。因此，抗病毒治療應貫穿肝癌治療的全過程。

肝癌患者在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常。因此，應及時適當地應用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂醯膽鹼等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑製劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性、降低併發症、改善生活品質。

參考文獻

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