針刀醫學臨床診療實戰班
1、頸部運動的基礎肌動學
2、頸部疼痛的評估思路
3、頸部的特殊檢查以及治療思路
頸部運動的基礎肌動學
首先講一下頸椎的結構。頸椎一共有七個階段，最上段寰椎連接著顱底頭部，最下段連接著胸椎。中間穿行著椎動脈、神經。
在評估思路之前我們需要詳細的了解到頸部運動的基礎肌動學理論，這樣才能更好的評估患者。所以接下來，我們要詳細地講解一下頸椎基礎肌動學。
首先我們來看頭頸部前外側肌肉：
Ⅰ頸深屈肌
解剖：
頸長肌：
起點—T3向上到C5椎體以及C3-C5橫突前結節
止點—C3-C6的橫突，C2-C6的椎體的前面，寰椎前弓結節
頭長肌：
起點—C3-C6的橫突前結節
止點—枕骨基底部
頭前直肌：
起點—寰椎外側塊稍內向上
止點—枕骨大孔前方枕骨基部
頭外側直肌：
起點—寰椎橫突表面向外上行
止點—寰椎後弓
頸深屈肌是頸椎非常重要的穩定肌。因為附著在頸椎椎體的前方。不管哪個關節都強調先穩定後靈活。如果頸椎穩定性不足的話那它的靈活性就會下降。
癥狀：
吞咽障礙、交感型頸椎病、噁心、嘔吐。
功能：
1) 穩定頸椎（頸椎的核心肌群，類似腰椎的核心肌群——前饋機制，肢體靈活之前，一定是軀乾先穩定的。軀乾核心穩定膈肌、腹橫肌、盆底肌、多裂肌、迴旋肌，並且包括頸深屈肌，在前饋機制中也會被激活的）
2)雙側收縮使頭頸部前屈
3)單側收縮向同側旋轉頭頸部
4)單側側屈頭頸部
Ⅱ 斜角肌
解剖：
前斜角肌：
起點—C3-C6橫突前結節；止點—第一肋骨內上緣
中斜角肌：
起點—C2—C7橫突後結節；止點—第一肋骨外上緣
後斜角肌：
起點—C2—C5橫突後結節；止點—第二肋骨的側面
斜角肌裡面穿行著臂叢N、鎖骨下動脈。胸廓出口綜合征裡最重要的一塊肌肉
癥狀：
手涼、手麻、胸廓出口綜合征、胸悶、肩胛骨內側痛。
功能：
前斜角肌：雙側作用幫助頸部屈曲。向對側旋轉
後斜角肌使頸部穩定，參與吸氣運動，在舉高和搬動物品時也參與抬高胸廓。向同側旋轉。
Ⅲ 舌骨上、下肌
解剖：
——舌骨正好位於甲狀軟骨上方，位於第3頸椎體水準處。它是下頜下方的一個有抵抗力的結構。
——許多肌肉附著在舌骨上。舌骨上方的肌肉叫舌骨上肌，舌骨下方的稱為舌骨下肌
——舌骨上肌群包括頦舌骨肌、二腹肌、下頜舌骨肌和莖突舌骨肌
——舌骨下肌群包括胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌舌骨上肌群與盆底肌是同源的肌肉。有雙下巴（很明顯，很肥厚）的人，一般盆底肌也不會太好。
功能：
讓舌骨上、下移動。功能跟下頜的位置有密切的關係。當舌骨上肌比較緊張，舌骨就會上移。
癥狀：
打噴嚏時肩膀疼痛與肩胛舌骨肌有關、呼吸窘迫綜合征、舌骨傾斜可能會卡壓氣管與食管
Ⅳ 胸鎖乳突肌
解剖：
起點：顳骨乳突
止點：胸骨柄上方以及鎖骨頭
功能：
—雙側共同作用，穩圍頭和頸部，防止強部過度展和頭向後運動(頸部扭傷）；彎曲頸部，在一定程度上參與吞咽和呼吸；—單側作用，面部向對側旋轉，面部向上方傾斜，與斜方肌共同作用.使頭和頸部側彎。
癥狀：
頭痛、額部疼痛、眼睛發脹、上交叉綜合征。
接下來我們再來看看頭頸部後側的肌肉：
Ⅴ頭半棘肌、頸半棘肌和頭最長肌
解剖：
頭半棘肌：
起點——上六胸椎關節突第七頸；止點——枕骨基地底部
頸半棘肌：
起點——T1-T6的橫突；止點——C2-C5的棘突
頭最長肌恰好至頭半棘肌的外側
功能：
頭半棘肌和頭最長肌：伸展頭部、向同側屈曲頸(側屈)，當前傾時支撐頭部
頸半棘肌：伸展頭部，側屈頸部，使頭向對側旋轉
癥狀：
頭半棘肌和頭最長肌，有的患者會主訴脖子後面有根筋會很疼很緊。頭半棘肌和頭最長肌至頭側面帶狀區域，特別是顳部的前面。
頸部疼痛的評估思路
問診：
問診佔據著非常重要的地位。因為從問診中我們都可以得到非常多有用的資訊。
具體從患者年齡、癥狀、疼痛部位和性質、引發癥狀原因、工作性質和習慣、是否有上肢放射性疼痛、是否有頭疼、姿勢改變是否減輕、是否存在感覺異常、是否出現下肢對稱性癥狀、行走問題、有無頭暈眼花的癥狀、交感神經癥狀（畏光、流體等）癥狀何時減輕加重？是否有吞咽困難以及聲音改變？患者的睡眠姿勢。
體態：
我們可以在患者站立位的時候去觀察患者前面、側面、後面。我們可以很輕易的看見患者是否有頭部的旋轉、高低肩、肩關節是否內旋、以及骨盆的高低、膝關節有無過伸、是否有扁平足、身體是否存在螺旋的狀態、兩邊的肌肉是否對稱。
因為雙邊是存在對稱性的，當患者兩邊不對稱時，是可以看出很多問題的。患者的頸部的疼痛有時不一定是頸部局部的問題，也有可能是因為骨盆的問題又或者扁平足引起的等等。
呼吸：
生活中，大多數人採用的都是腹式呼吸。這是正常的呼吸。但是也有很多女性採用的抬肩式呼吸，所表現的是在吸氣的時候肩膀不自覺的抬起。那麼頸肩部的胸鎖乳突肌和斜角肌會過度的發力，存在肌肉過度用力引起緊張。
異常的呼吸還存在著一種逆式呼吸以及挺胸式呼吸，在生活中，可以觀察到有些人呼吸時吸氣時肚子是凹進去的，呼氣時肚子鼓起來的。胸式呼吸是呼吸的胸部挺起的很高，這會引起患者頸肩部的過度用力造成緊張。
生理活動：
頸椎的生理活動包括前屈、後伸、側屈、旋轉。通過六個方向的運動基本可以確定患者主要損傷的肌肉。因為頸椎軟組織的測評主要是肌肉的被動的拉長和主動的縮短。而頸椎的生理活動時主動肌的縮短和拮抗肌的被動拉長。
比如說低頭產生的疼痛，很有可能是頸部後側的肌肉過低緊張低頭受限同時也存在頸部前側肌肉無力。相反，後仰時疼痛可能是頸部前側肌肉過度緊張不能被拉長。這時候松解頸部前側的肌肉強化頸椎後側的肌肉的力量。
神經檢查：
1) 神經肌節測試：就是通過抗阻測試的方法來評估支配該肌肉的神經根功能是否正常。
測試過程中，檢查者給予的阻力要由小而大、控制得當，不能疾速、突然地拉扯或推擋肢體，肌肉無力通常與某單一神經節段的損傷有關。
2) 神經皮節測試（感覺功能測試）：在皮節測試中出現的陽性反應指的是感覺喪失或變差，這意味著支配該區的神經根或周圍神經已有損傷。
患者有時候也會出現感覺過敏的現象，這種狀況可能會以不同的形式出現，有些人對疼痛刺激極度敏感，有些人則在沒有外在刺激的情況下出現被電到的感覺、燒灼感、麻刺感或麻痹（木）感等感覺異常的現象。
神經反射：
左圖表現的是肱二頭肌的肌腱反射，右圖表現的是肱三頭肌的肌腱反射。
Hoffmann征：
Hoffmann征為上肢的的錐體束征，檢查方法是用左手托住病人一側的腕部，並使腕關節略背屈,各手指輕度屈曲，醫生以右手食、中兩指夾住病人中指遠側指間關節，以拇指迅速向下彈病人中指甲，正常時無反應，如病人拇指內收,其餘各指也呈屈曲動作即為陽性。
頸部的特殊檢查以及治療思路
壓頂試驗：
準備動作：患者取坐姿，頭部保持正中位
檢查動作：檢查者雙手放在患者頭部是向患側側屈並向下壓。當無明顯癥狀可再後仰、向對側旋轉再向下壓。
檢查結果：若頸部疼痛增加，則表示可能有小面關節功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發生椎間盤突出、椎管狹窄或神經根壓迫等現象。
注意事項：測試患者患有椎管狹窄、骨質疏鬆症、骨性關節炎或風濕性關節炎的患者時要特別小心，不可過度用力。
牽拉試驗：
準備動作：患者取坐姿，頭部保持正中位
檢查動作：檢查者雙手放在患者顳下頜以及枕部。向上牽拉.使椎間孔間隙變大。
檢查結果：如果癥狀減輕或者消失即為陽性反應。說明患者的癥狀可能跟椎間孔神經根壓迫有關
注意事項：若受試者的原本就椎體不穩的情況，則不可進行本測試。
斜角肌攣縮試驗：
操作方法：用下巴去點疼痛鎖骨窩上方。這個時候如果這個區域發生一些酸痛，或者癥狀加劇。可能是斜角肌損傷所表現出來的問題。這些患者往往不能側睡，就算側睡也會高度很高。側睡時不能翻身，因為一翻身就會使斜角肌產生更大的疼痛。
檢查結果：陽性—癥狀加重或酸痛。
斜角肌緩解試驗：
操作方法：肩關節外展180°以上，肘屈曲放於頭後部。
檢查結果：癥狀減輕即為陽性。
Bakody征：
操作方法：肩關節外展180°以上，肘屈曲放於頭後部。
檢查結果：如果癥狀加重即為陽性（胸小肌卡壓問題）
臂叢神經Tinel征：
操作方法：檢查者手放於患者的前中斜角肌間隙觸診神經根出口。
檢查結果：患者出現癥狀的重現或者癥狀加重即為陽性
輔助檢查：
評估到最後才會看輔助檢查。輔助檢查可以跟之前一系列的評估做一個對比。
比如患者主訴脖子不舒服伴隨嗓子也不舒服的，可能的是頸深屈肌的問題。但一般頸深屈肌有問題的人頸椎的曲度也是變直的。當這個時候再看輔助檢查的時候患者的生曲度已經變直，這與之前的推測說明是相符的。
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