性發育異常（disorders of sex development，DSD）是染色體核型、性腺表型以及性腺解剖結構不一致的一大類遺傳異質性疾病的總稱。2006年歐洲兒科內分泌協會（European Society for Pediatric Endocrinology,ESPE）和美國勞森威爾金斯兒科內分泌協會（Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society，LWPES）達成共識，將此類與性發育相關的疾病統稱為DSD，以前使用的兩性畸形、性反轉、間性等含有歧視性含義的術語建議不再使用。DSD患者的外生殖器可兼有男、女兩性特徵甚至性別模糊難以確定，據統計每300名活產嬰兒中，就可能有1例外生殖器表型性別特徵不典型，但最終檢測確認為DSD的患兒，在每5 000名活產嬰兒中僅有1例。DSD表型繁多、病因複雜，診療隨訪涉及多學科的通力合作，對診療團隊的要求較高。對性腺功能作出正確預判評估並給予合理治療，是小兒內分泌醫生的重要職責，為了規範和提高兒科內分泌醫生DSD的診治水準，中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組組織專家就此進行了深入討論，制定本共識以供臨床參考。
一、DSD的術語與分類
1．DSD相關術語：
DSD的概念在2006年ESPE和LWPES的專家共識中首次確切提出並規範，已被醫學界廣泛接受和應用，但國際上對DSD概念的認識仍存在爭議。一些人文、社會學者以及間性性別支持組織認為：性發育是一個兼具生物醫學和社會心理學的概念，以染色體核型和性腺特徵為基礎的分類命名方法存在缺陷，主觀上把軀體，尤其性腺變異定義為異常是不正確的，可能對DSD人群造成心理不適，倡議使用間性性別的概念，認為使用"差異"或者"變異"更合適，但未被大多數專家認可。國內對DSD的翻譯也存在差異，有些專家將DSD翻譯為"性發育障礙"，有些專著則將DSD翻譯為"性分化異常"，DSD內在的含義是性分化、發育存在偏差或障礙，異常的概念外延更大，既包括了偏離正常的發育，也包含了方向正常但停滯的發育（性早熟除外），因此推薦使用規範中文表述："性發育異常"，以往使用的一些不規範術語：雌雄間體、男性假兩性畸形、女性假兩性畸形、真兩性畸形、XX男性或XX性反轉及XY性反轉等表述建議不再使用。
2．DSD的分類：
DSD的臨床表型具有高度異質性，臨床表現差異顯著，對其進行合理的分類較為困難，國際上較為普遍接受的分類方法是2006年ESPE和LWPES共識提出的病因分類法。以染色體核型作為主要分類標準，將DSD分為3類，（1）性染色體異常DSD主要包括47,XXY（Klinefelter綜合征及變異型）、45,X（Turner綜合征及變異型）、45,X/46,XY嵌合（混合型性腺發育不良）、46,XX/46,XY(嵌合體，卵睾型DSD)。（2）46,XY DSD，主要包括睾丸發育異常（完全或部分型性腺發育不良，卵睾型DSD及睾丸退化等）；雄激素合成障礙：包括黃體生成素（Luteinizing Hormone，LH）受體變異、類固醇合成急性調節蛋白變異、先天性腎上腺皮質增生症（congenital adrenocortical hyperplasia，CAH）、5α-還原酶2缺乏症、Smith-Lemli-Opitz綜合征等；雄激素作用異常：如部分雄激素不敏感綜合征（partial androgen insensitivity syndrome,PAIS）或完全雄激素不敏感綜合征（complete androgen insensitivity syndrome,CAIS)，藥物和環境影響等；其他原因：如繆勒管永存綜合征，睾丸缺失綜合征，單純性尿道下裂，低促性腺激素性性腺發育不良，隱睾等引起的男性外生殖器表型模糊。國外報導最常見為PAIS或CAIS，國內鞏純秀和李樂樂對400餘例DSD患兒病因分析，認為低促性腺激素性性功能減退症診斷頻率最高，其次是5α-還原酶缺乏症。（3）46,XX DSD，主要包括卵巢發育異常（卵巢發育不良，卵睾型DSD，睾丸型DSD）；母親或者胎兒因素的雄激素增多（CAH，糖皮質激素受體變異，母源雄性化腫瘤，母親使用雄激素類藥物等）；其他原因（繆勒結構發育不良，子宮畸形，陰道閉鎖，陰唇融合等）導致的女性外生殖器表型模糊。46,XX DSD以CAH最為常見。該分類方法以遺傳學和分子生物學病因為分類基礎，對臨床工作而言，避免了過去因命名混亂給臨床診治帶來的不便；對社會而言避免了過去分類命名對性器官表型的直接描述，對DSD患者的社會心理傷害較輕，易於為大眾接受。但也存在缺點，如仍有部分病例不能明確病因診斷，臨床上能夠明確遺傳基因異常的僅佔小部分，相信隨著分子遺傳診斷技術的逐漸進步，該分類方式會得到進一步的完善。本共識仍推薦以染色體核型分析為基礎的病因分類法。
二、DSD的臨床評估
1．DSD評估對象及團隊組成：
性分化、發育是一個連續的程序化的精細過程，涵蓋了從胚胎髮育、個體形成、性發育啟動到成熟的連續進程。其中任何階段的異常均可能導致性分化發育以及成熟的異常偏移或障礙停滯。生殖器官發育異常是DSD最常見的臨床表現，可通過產前超聲檢查、出生後體檢或在以後性發育過程中被發現，但DSD的臨床表型存在高度異質性，其臨床表現多種多樣，各個年齡段關注的重點，臨床表型出現的頻率不盡相同。新生兒及嬰幼兒期以外陰性別不明，染色體核型和表型不一致，隱睾，尿道下裂和（或）小陰莖，女孩腹股溝疝以及腎上腺皮質功能不足最為多見。兒童及青少年期則需重點關注與尿道下裂和（或）小陰莖，腎上腺皮質功能不足，女孩腹股溝疝，性早熟，高血壓，女性雄性化，閉經以及性腺腫瘤等相關的特徵性臨床表現。
兒科領域DSD的評估對象主要有3大類：（1）有可能生育DSD患兒的高危孕婦；（2）生殖器性別特徵不確定的新生兒、嬰幼兒；（3）出現DSD跡象的兒童。臨床評估主要內容包括詳細的體檢、實驗室檢查以確定激素水準和染色體異常，以及泌尿生殖道和鄰近器官的影像檢查確定解剖結構。DSD臨床評估涉及的工作非常複雜，需要多學科協作解決患者的實際醫療需要以及相關社會心理問題。理想情況下，多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）應該由內分泌科、泌尿外科、婦產科、精神心理、分子遺傳等相關科室的醫護人員組成，同時必須能夠獲得必要的倫理、組織病理、臨床檢驗以及醫學影像等專業支持。臨床MDT的主要任務是儘可能快速確定診斷、確定性別分配和管理計劃，但決定不能倉促。對新發現的DSD患兒，評估應按如下流程進行，（1）發現DSD新生兒，首先要確認生殖器異常是否真實存在，然後再將此特殊情況告知家長，並告知家屬將有一個專業團隊（或由小兒內分泌醫生負責組織多學科會診）進行評估和診治。不能迴避問題，迴避會增加父母焦慮，反而使其感到不知所措。（2）對暫不確定性別的嬰兒統稱"寶寶"按中性撫養。（3）由兒科內分泌醫生進行遺傳性別及激素水準評估，新生兒需在出生後24 h內，進行下列化驗：睾酮、雙氫睾酮、LH、卵泡刺激素（Follicle-Stimulating Hormone,FSH）、染色體核型分析，此時激素檢測有利於反映胎內激素水準。懷疑母親有男性化表現者，建議留存臍帶血和胎盤標本，儘早明確診斷，並確定撫養性別。生後72 h采血檢測17-羥孕酮、孕酮、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質醇協助排除CAH。其他階段的兒童在就診後應立即完善上述檢測。（4）必要的影像學檢查：超音波檢測是否存在子宮或其他男性生殖結構、性腺及性腺位置。（5）根據初步診斷，組織包括泌尿外科、遺傳、影像、精神心理、醫學倫理的MDT會診。（6）依據獲得的醫學證據，MDT小組內部討論，就患兒撫養性別達成初步共識。（7）醫療團隊核心成員與家庭成員會面，討論並建議合適的撫養性別及診療計劃。
2．DSD病史採集要點：
詳盡的病史是臨床診斷的重要基石，帶著問題採集病史有助於指導醫生進行鑒別診斷和針對性的開具實驗室檢查，推薦圍繞以下程序性的問題展開病史採集，（1）是否是由於雄激素暴露導致女性外生殖器外觀男性化（即46,XX DSD）；（2）是否是由於雄激素的產生不足或作用減弱而導致的雄激素不足男性女性化（即46,XY DSD）；（3）是否有複雜的性染色體疾病（如卵睾型DSD）；（4）是否存在先天的生殖缺陷導致了嚴重的生殖器異常（如尿道下裂、泄殖腔外翻、陰莖或陰蒂缺如）。重點關注，（1）孕產婦用藥史（如合成代謝類固醇、雄激素、輔助生殖用藥)，是自然懷孕還是醫學助孕；（2）孕期一般健康狀況和內分泌狀態（如孕產婦多毛症或男性化，包括懷孕期間發生的女性男性化；（3）家族史（如不孕不育、閉經、外生殖器發育異常、隱睾、母親家系中與雄激素不敏感相關的陰毛和腋毛髮育不良、男性乳房發育等）；（4）產前超聲檢查和基因遺傳學檢測結果對確定胎兒的性別非常重要，如胎兒的核型（46,XY）和產前超聲生殖器女性型不相符的情況提示雄激素不敏感或外生殖器發育不良；（5）絨毛膜和（或）絨毛取樣或羊膜穿刺獲得的產前資料。
3．DSD體格檢查：
生殖器及性腺解剖結構是DSD體格檢查的關注重點。新生兒期體檢存在以下情況提示DSD可能，（1）明顯的生殖器模糊（如泄殖腔外翻）；（2）女性生殖器特徵明顯，但陰蒂增大，陰唇後部融合（如CAH）；（3）男性生殖器特徵明顯，但有雙側隱睾、尿道下裂或小陰莖；（4）生殖器外觀與產前染色體核型診斷不一致。嬰幼兒、兒童青少年及青春期體檢發現以下異常，提示DSD可能：（1）生殖器性別特徵不明確；（2）女孩腹股溝疝（如CAIS）；（3）青春期發育延遲或外生殖器表型與撫養性別不一致（如女性青春期陰蒂異常增大）；（4）原發性閉經或女性男性化；（5）男性乳房女性化；（6）男性周期性的嚴重血尿。體檢時需要注意的事項，（1）位於腹股溝管的性腺觸診或超聲檢查非常重要，大多數情況下體表可以觸及的外部性腺均為睾丸。以下4種情況外部性腺不能觸及，性別無法通過體檢或超聲檢查確定：46,XY DSD男性化不全、46,XX DSD過度男性化、卵睾型DSD、混合性腺發育不良。在診斷未明確前，建議不使用肯定性的術語如陰囊、陰莖或陰蒂描述模糊不清的性腺。（2）外生殖器測量，男性仰臥位拉直後的陰莖長度低於相同年齡或相同性發育狀態人群平均值-2.5個標準差以上，診斷小陰莖。女性陰蒂樣組織的寬度>4 mm，長度>5 mm診斷陰蒂肥大。實際測量時需要注意陰莖彎曲、脂肪墊等對測量準確性的影響。（3）查看尿道開口的位置，評估尿道下裂的程度：一級（龜頭不對稱)、二級（陰莖中部)、三級（陰莖與陰囊的連接處）或四級（會陰部靠近肛門)。（4）查看是否有陰道開口，並記錄形態和位置。患有CAIS的嬰兒往往具有正常女性外觀的外生殖器、正常位置的尿道開口和陰道盲端。（5）除生殖器外觀外，還應記錄有無特徵性的畸形體貌、智力低下、身材矮小、骨骼異常或其他可能有助於診斷的體檢結果。（6）母親雄性化的體征也是嬰兒DSD診斷的重要線索。比較通用的外生殖器評分方法主要有，（1）根據外生殖器表型評分的普拉德分級系統：正常女性外觀記0分；輕度陰蒂肥大記1分；陰蒂肥大，尿道和陰道分別開口記2分；陰蒂肥大，單一的尿生殖竇開口記3分；陰蒂肥大及尿道下裂記4分；接近正常男性，尿道開口接近前端記5分；正常男性外觀記6分。（2）外生殖器男性化程度評分系統：陰囊完全融合記3分，分裂記0分；小陰莖：有記0分，無記3分；尿道開口位於遠端記2分，中間記1分，近端記0分；左側性腺位於陰唇或陰囊記1.5分，腹股溝記1分，腹腔記0.5分，未探及記0分；右側性腺記分標準同左側。
4．實驗室檢查及意義：
（1）染色體核型及X和Y染色體特異性基因探針檢測，如熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization,FISH）檢測Y染色體性別決定區（sex determining region Y,SRY）基因，確定染色體性別。（2）血清性激素水準是最基本的評估指標，包括LH、FSH、催乳素、孕酮、睾酮、雌二醇。LH、FSH升高，性激素水準低下甚至測不到，需考慮性腺發育不良可能，可見於Klinefelter綜合征、Turner綜合征、睾丸退化綜合征、無睾症、睾丸間質細胞發育不全、單純性腺發育不全、17α-羥化酶缺乏症等；若性激素正常或升高，則可能存在性激素不敏感，如CAIS。LH、FSH正常，則需結合患者具體臨床表現綜合判斷，如PAIS、5α-還原酶2缺乏症、CAH等。（3）腎上腺軸功能評估，ACTH（8：00和16：00）、血清皮質醇（8：00和16：00）、睾酮、血孕酮、17-羥孕酮、脫氫表雄酮、雄烯二酮等檢測有利於排除腎上腺疾病，還可以通過ACTH激發試驗鑒別不同類型CAH。若46，XX DSD患兒血孕酮、17-羥孕酮、睾酮、雄烯二酮增高，伴或不伴血ACTH增高、皮質醇降低，則提示CAH可能。若新生兒期出現嘔吐、腹瀉、脫水，皮膚色素沉著，伴有低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒，甚至低血容量性休克，需要警惕失鹽型CAH，及時進行急症評估，並立即糾正脫水及電解質紊亂，靜脈滴注糖皮質激素。（4）血清抗繆勒管激素（Anti-Mullerian hormone,AMH）和抑製素B測定，AMH及抑製素B是提示睾丸支持細胞存在的標誌物，評估AMH和抑製素B有助於判斷睾丸存在及功能，其敏感性優於人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）激發試驗，在"小青春期"性腺評估中也有重要意義。在雙側隱睾患者中，檢測不到血清AMH和抑製素B提示睾丸組織缺失。此外AMH檢測有助於性腺發育不良和雄激素合成障礙類疾病的鑒別。（5）血、尿類固醇激素檢測，利用液相色譜質譜或氣相色譜質譜技術進行檢測，有助於類固醇代謝障礙疾病的鑒別診斷，如尿5α和5β類固醇的比值降低，對5α-還原酶2缺乏症具有診斷意義。（6）激發試驗，當基礎性激素檢測很難鑒別病因時，則需進行激發試驗。如促性腺激素釋放激素（gonadotrophin releasing hormone，GnRH）激發試驗用來檢查下丘腦-垂體-性腺軸功能，hCG激發試驗檢查睾丸間質細胞功能。①GnRH激發試驗：正常LH的反應峰值出現在30 min，峰值>基礎值3倍。基礎值低、峰值增加不到基礎值的2倍為低弱反應。若LH注射前後無明顯變化稱為無反應。峰值於60~90 min出現為延遲反應。無反應、低弱反應及延遲反應均提示垂體促性腺激素分泌缺陷疾病可能，對DSD病因鑒別有重要價值。②hCG激發試驗，單次注射法，hCG 5 000 U/m2一次注射（兒童期和青春期），注射前及注射後72 h采血檢測睾酮、雙氫睾酮。多次注射法：根據不同年齡選擇不同劑量的hCG（嬰幼兒500 U/次，兒童期1 000 U/次，青春期前期1 500 U/次），每天或隔天肌肉注射，共3次，第1次注射前、第3次注射後次日早晨采血檢測睾酮、雙氫睾酮和雄烯二酮等。結果判斷通常為血睾酮激發值應較基礎值增加，嬰兒期2~10倍，兒童期5~10倍，青春期2~3倍以上，提示睾丸間質細胞功能正常。睾酮和雙氫睾酮的比值對於幫助診斷5α-還原酶2缺乏症非常重要。若hCG激發試驗睾酮反應正常，雙氫睾酮升高不理想，睾酮和雙氫睾酮比值嬰兒期>8，兒童期>10提示可能存在5α-還原酶2缺乏症，但最終確診仍需要5α-還原酶基因檢測。（7）儘管在人類性發育遺傳基礎研究上取得了相當大的進展，但DSD病例基因檢測的陽性率並不高，大多數DSD的臨床診斷仍需要結合臨床表現、生化檢查來綜合判斷。已知DSD相關常見基因變異主要有SRY基因（常導致46,XY完全性或部分性腺發育不良、46,XY原發性閉經等），核受體亞家族5組A成員1基因（常導致46,XX睾丸DSD、46,XX卵睾DSD、46,XY DSD伴腎上腺功能不全、46,XX原發性腎上腺功能衰竭、46,XY完全性或部分性腺發育不良、46,XY尿道下裂、小陰莖、46,XY無睾、46,XX原發性卵巢功能不全、46,XY無精症），SRY-盒包含蛋白9基因（常導致廣泛性發育不良、Cooks綜合征、Pierre Robin序列征），GATA結合蛋白4基因（常表現為46,XY部分性腺發育不良伴心臟雜音、46,XY外生殖器表型模糊、無精症、心臟雜音或心臟正常、46,XY小陰莖伴心臟雜音），威爾姆瘤基因1（可導致Denys-Drash綜合征），地中海貧血伴智力低下綜合征基因（常表現為Alpha型地中海貧血伴嚴重的精神運動遲緩，典型的面部特徵，矮小、心臟、骨骼和泌尿生殖系統異常），絲裂原激活蛋白激酶激酶1基因（可導致46,XY完全性或部分性腺發育不良），類Y染色體編碼睾丸特異性蛋白1基因（常表現為46，XY男性睾丸發育不全、生殖器表型模糊），5α-還原酶2基因（可導致5α-還原酶2缺乏症、外生殖器表型模糊、小陰莖），雄激素受體基因（常表現為正常女性、外生殖器表型模糊、小陰莖或正常男性），其他影響類固醇激素代謝的眾多基因變異也是導致DSD的重要原因。另外，DSD相關的染色體微缺失及微重複也是遺傳基因檢測關注的重點，如9號染色體p24.3缺失（可導致46,XY性腺發育不全、46,XX 9p缺失女性卵巢發育及功能可正常），X染色體p21.2重複（可表現為46,XY完全性腺發育不良或46,XY部分性腺發育不良伴或不伴多發畸形），10號染色體q26.1缺失（可導致46,XY泌尿生殖發育異常）等。
5．影像檢查：
作為DSD檢查的一線選擇，重點關注（1）腹股溝區或盆腔超音波確定子宮及性腺的結構和位置；（2）泌尿系超聲檢測腎臟及腎上腺結構。超聲對腹腔內隱睾檢測的準確性有限，但對腹股溝區性腺及繆勒結構的識別較準確。此外，泌尿系造影、生殖道造影以及排泄性膀胱造影不作為一線常規的影像檢查，但有時為明確尿道、陰道的解剖結構、定位尿道和陰道在泌尿生殖竇的位置和入口以及是否存在反流，需要進行此項檢查。
6．外科腹腔鏡探查：
創傷性的外科直視手術或腹腔鏡探查不作為DSD診斷的常規檢查，僅適用於以下情況，（1）常規檢查無法探及性腺，高度懷疑腹腔記憶體在發育異常的性腺，尤其是睾丸，或常規檢查不能明確診斷，必須依賴開放手術或腹腔鏡探查的其他情況；（2）DSD的鑒別診斷必須依賴於性腺組織學檢測的情況；（3）對於無法通過核型和血清檢測獲得準確診斷，腹腔疑似睾丸組織、卵睾組織，需要對性腺做縱向取樣活檢的情況。
7．DSD診斷流程：
見圖1。
FISH為熒光原位雜交；SRY為Y染色體性別決定區基因；DSD為性發育異常；hCG為人絨毛膜促性腺激素；LHRH為黃體生成素釋放激素；T為睾酮；↑為升高；DHT為雙氫睾酮；↓為降低；AMH為抗繆勒管激素；FSH為卵泡刺激素；INB為抑製素B；17-OHP為17羥孕酮；AR為雄激素受體；SRD5A2為類固醇5α-還原酶2；WT1為威爾姆瘤基因1；SF1為類固醇生成因子1；SOX9為性別決定區Y框蛋白9；ARX為無芒相關同源框；INSL3為胰島素樣因子3；StAR為類固醇生成急性調節蛋白基因；CYP11A1為細胞色素P450家族成員11A1；CYP17A1為類固醇17α-羥化酶；3β-HSD為3β-羥類固醇脫氫酶；POR為細胞色素P450氧化還原酶基因
▲圖1 DSD的診斷流程
三、性別認定及性別再修正
新生兒期即出現的性別不確定性，對家庭而言是非常嚴重的精神心理負擔，從生物心理社會醫學模式的角度上考慮，DSD新生兒性別確定是一種醫療緊急情況，建議在條件具備的情況下，醫療團隊能夠儘快針對撫養性別給予確定建議。但是，性別確定是一個不依賴醫療或手術乾預的社會和法律程序，醫療專業人員在最初性別判別中，要儘可能地將解剖學和生理學的狀態（例如激素的水準、激素的受體、解剖結構等）以及病因和預後闡釋詳細，以便父母及MDT團隊其他人員能夠共同作出最有利於當事人本身的性別認定。
46,XY DSD陰莖嚴重短小患兒的性別確定非常困難，這些患兒可伴有尿道下裂、隱睾或睾丸發育不全。越來越多的研究證明，46,XY小陰莖患兒成年後儘管仍對陰莖大小感到擔憂，但性功能尚能滿意。大多數兒科內分泌學者均認同46,XY孤立小陰莖和融合陰囊的患兒應該在嬰兒期接受短期的長效睾酮（25 mg肌肉注射，1次/月，注射3次)，可以使陰莖在短期內獲得較好的增長，也有學者提出局部應用睾酮或雙氫睾酮也可以收穫較好的療效。需要特別指出的是：DSD患兒也可能存在於外陰正常或接近正常的嬰兒中，比如完全雄激素不敏感綜合征以及17α-羥類固醇脫氫酶嚴重不足的46,XY男性患者，在出生時可以擁有完全女性化的生殖器外觀，這種情況會給早期診斷帶來困難。在最初性別認定時要考慮的影響因素包括病因診斷、生殖器外觀、生育能力、治療和手術選擇以及與文化、宗教背景相關的家庭觀念和生活環境習俗等，還需要關注大腦性別即心理性別的影響，不同情況區別對待。本共識對於DSD患兒初始性別認定的具體建議如下：46,XX CAH建議選擇女性。46,XY DSD中5α-還原酶2缺乏症及17β-羥基類固醇脫氫酶缺乏症偏向選擇男性，建議保留睾丸，這類患者有男性生育潛力，一般不需要外源性激素啟動和維持第二性徵，較PAIS或部分性腺發育不全更傾向於男性特徵。Swyer綜合征、CAIS偏向選擇女性，這類患者儘管擁有Y染色體，但典型的女性社會性別認同和沒有雄激素效應，選擇女性對患者有利，文獻報導僅有極少數選擇男性。PAIS選擇男性的情況越來越普遍，PAIS無論選擇男性還是女性，較CAH、CAIS或Swyer綜合征更容易出現性別不認同。單純性小陰莖選擇男性，建議在嬰兒期接受短期睾酮或雙氫睾酮治療，可以使陰莖獲得較好的增長。泄殖腔外翻報導有超過60%選擇女性者出現了性別不認同，選擇男性趨勢增多。卵睾DSD可選擇男性或女性，選擇女性者較易出現性別不認同，選擇男性趨勢增多。混合性腺發育不良可選擇男性、女性或中性，綜合產前雄激素暴露、性腺解剖、性腺功能以及青春期後的性腺發育情況考慮。性染色體異常DSD（Klinefelter綜合征及變體）建議選擇男性，但性別焦慮的發生率較高。
性發育及性別認同是基因與環境相互作用的結果，醫療團隊不可能完全有把握地預測一名兒童最終會認同什麼性別。團隊成員應該意識到，從法律層面上講，父母、監護人或者有自我判別能力的青少年在性別選擇中居於絕對地位，當事人對最初性別認定的認同至關重要。MDT團隊及家長應該知曉患有某些DSD的兒童，比一般人群更有可能不認可出生時分配給他們的性別。在一些特殊情況下，DSD兒童在進入青春期後會對性別表現出強烈的不認同，因此必要時需要綜合內分泌、解剖、心理、行為、倫理等情況，在經過必要的心理評估後，尊重兒童自身選擇進行必要的修正。
DSD患兒最佳撫養性別選擇尚沒有明確統一可遵循的指南，本共識推薦DSD患者的性別認定應當遵循以下原則：（1）在病理生理及解剖結構上將生物功能及結構損害降到最低（如腫瘤風險、骨質疏鬆、腎上腺危象以及泌尿生殖道感染、梗阻等）；（2）將心理和社會的不利影響最小化（如性別混亂、父母親情淡薄、教育不公平以及社會歧視、孤立、心理壓力等）；（3）盡量保留生育功能（如保護生殖器官解剖結構和功能、凍存生殖細胞、人工輔助生育等）；（4）盡量保護性功能，維持一定的性生活滿意度（如避免損傷性興奮相關的神經血管，盡量採用可能的先進手術方式保留現有生殖器官功能）；（5）如果有可能，在性器官選擇手術上要留有餘地，為後續撫養性別不能得到患者認同時保留修正的可能（如性腺切除、性器官組織切除時要慎重，最好能留有餘地）。
四、DSD的內分泌激素治療
DSD激素治療的目的是維護男性或女性性器官發育，改善並維持其基本的生理功能。但是，激素乾預在帶來益處的同時，相關風險也不能完全避免，隨著臨床實踐的進一步完善，盡量將激素不良影響控制在可控的最小範圍。
1．DSD雄性激素治療：
(1）小陰莖，給予小陰莖嬰兒肌肉注射外源性睾酮，可以模擬小青春期促性腺激素介導的雄激素分泌從而實現陰莖生長。大多數研究支持肌肉注射十一酸睾酮25 mg，每月1次，持續3個月，可以促進小陰莖嬰兒的外生殖器生長髮育。對青春期前期直立排便困難或社會壓力負擔較大的小陰莖患兒，短期給予每月肌肉注射十一酸睾酮25~50 mg，共3個月，也可起到促進陰莖增長的效果。但是，青春期前使用低劑量睾酮必須要謹慎，避免睾酮治療潛在的誘導骨齡提前或青春期性發育提前的風險，對於青春前期的小陰莖患兒，應該避免在骨齡8歲後注射睾酮。（2）雄激素不敏感綜合征，PAIS男性，由於雄激素受體結合親和力較低，通常需要給予超過同年齡生理水準的睾酮（最高可達5倍生理劑量）才能夠對抗雄激素抵抗效應。超高劑量的睾酮轉換導致的雌激素增高，可引起男性乳房女性化，必須引起重視，必要時需要加用芳香化酶抑製劑或手術切除乳房。（3）5α-還原酶的缺乏症，大部分5α-還原酶缺乏症的男性患者在青春發育期睾丸功能可以維持正常，不需要睾酮常規替代。對於由於5α-還原酶的缺乏導致的男性化不足或DSD患兒，臨床通過給予高劑量睾酮治療，可以彌補5α-還原酶的功能不足，增加雄激素效應，獲得較為滿意的臨床效果。另外，也可以局部使用2.5%雙氫睾酮凝膠，同樣可以較好改善男性外生殖器的外觀，促進陰莖生長。雙氫睾酮比睾酮活性高近50倍，可以更好促進陰莖的快速增長。此外，由於雙氫睾酮不能被芳香化，因此它不會促進骨成熟或促進男性乳房發育，避免了高劑量睾酮的不良反應。但是，雙氫睾酮凝膠來源有限，在國際上使用尚不廣泛，限制了臨床應用。（4）低促性腺激素性性腺功能低下，針對低促性腺激素性性腺功能低下患兒的青春期誘導，尚無統一的國際共識，各臨床中心使用的治療方案也不完全相同。通用方案均以間歇性注射重組FSH和LH或hCG為主要治療手段。誘導起始劑量為hCG 500 U，每周2次，肌肉注射，然後每6個月增加500 U，直到成人劑量1 500 U，每周2次。達到成人劑量後，可以開始加用重組FSH 150 U，每周3次，皮下注射，4個月後增加到300 U，每周3次。治療過程中需監測血清INH B水準和精液分析，直到精子數量達到10億/L以上，可以改用雄激素替代治療。（5）男性青春期發育誘導，男性DSD患者青春期誘導的主要目的是促進男性第二性徵發育，促進骨線性生長，改善身高，促進骨礦沉積、改善骨密度以及促進心理健康。男性DSD患者青春期誘導一般從12歲開始，而在身材矮小的青少年中延遲治療可能會獲得更多的身高，強調根據病因個性化治療。通常使用低劑量睾酮，在2~3年的時間內逐漸增加到成人劑量。肌肉注射、口服或局部給葯均可以選擇，常用的有丙酸睾酮、十一酸睾酮，起始劑量為每月50 mg肌肉注射，每隔6~12個月增加50 mg，達到每月250 mg的劑量時就可以開始長期使用成人睾酮製劑，維持劑量為每2周200~250 mg或每3個月1 000 mg。也可以口服十一酸睾酮膠丸40 mg/d，每6個月後增加40 mg/d，最終達成人劑量160~240 mg/d。睾酮凝膠和透皮製劑也可以使用，但目前缺乏兒童劑型，成人劑量為5 g 1%睾酮凝膠或5 mg睾酮貼劑。雄激素誘導青春期的不良反應主要包括紅細胞增多和體重增加，對存在性別焦慮的患者，男性第二性徵不可逆也要引起重視。
2．DSD女性激素治療：
（1）女性青春期發育誘導，主要目的是促進女性第二性徵發育，促進骨線性生長改善身高，促進骨礦沉積、改善骨密度以及促進心理健康。對由於性激素合成不足、性腺發育不良或性腺切除術而缺乏內源性雌激素的DSD女孩，雌激素替代開始的時間、初始劑量，尚沒有廣泛的共識。大多研究認為青春期誘導可從11歲開始。雌激素治療應從低劑量開始，應個體化，並應根據觀察到的臨床（次要性特徵）和骨成熟度緩慢增加。推薦使用天然雌激素口服或透皮吸收均可以，起始劑量17-β雌二醇0.25 mg每日1次，口服，每隔6個月增加0.25 mg，直到成人劑量每日2 mg，或者採用經皮給葯模式，初始劑量每24小時3.1~6.2 μg，每隔6個月增加3.1~6.2 μg,直到成人劑量100 μg/24 h，一般需要2年時間達到成人劑量。有子宮存在的DSD患兒，當雌激素劑量增加到接近成人水準或出現第一次突破性出血時，必須加用孕激素替代治療，建立正常的月經周期，使子宮內膜癌的風險盡量降低。方法為每月服用雌激素21 d，在第12天或2周末聯用孕激素，聯用8~10 d同時停葯，以產生撤退性出血。最好選用天然或接近天然的孕激素，如甲地孕酮、地屈孕酮或微粒化黃體酮。醋酸甲羥孕酮5~10 mg每日，或者微粒化的孕酮100~200 μg每日，或者地屈孕酮10~20 mg每日。治療過程中注意監控雌激素治療的相關不良反應，包括肝功能異常、血栓形成及高血壓等。天然雌激素相對而言不良反應更少，透皮劑肝臟毒性更低，有條件的情況下推薦使用。（2）CAIS，由於雄激素受體對循環中的雄激素絕對不敏感，導致受影響的個體儘管睾丸分泌雄激素功能正常但卻表現為女性性別特徵。在高促性腺激素作用下雄激素不敏感綜合征患者血清睾酮水準高於雄激素受體正常的男性，同時在芳香化酶作用下血清雌二醇水準遠遠高於青春期後的男性，雖然低於正常女性，但仍足以誘導女性第二性徵和維持女性的體形特徵。但由於缺乏雄激素作用以及雌二醇水準相對較低，骨質疏鬆症的風險較高，因此仍推薦給予補充適量的雌激素，使血清雌二醇水準維持在300~400 pmol/L的範圍內較為合適。（3）Swyer綜合征，患者睾丸決定基因或其蛋白作用過程中所涉及的基因異常，導致睾丸停止發育或形成條索狀性腺，不分泌睾酮和AMH。臨床表現為第二性徵不發育，原發性閉經，促性腺激素水準升高，性激素水準低下，性腺為條索狀纖維結締組織。其外陰為女性，有輸卵管、子宮和陰道。身材正常或高大，這可能是由於Y染色體的影響或性激素水準低導致的骨骺閉合延遲所致。由於Swyer綜合征患者性腺易腫瘤化，雖多為良性腫瘤，但性腺母細胞瘤可發展為無性細胞瘤，惡性腫瘤風險極大，因此一經診斷，應儘早行性腺切除。由於大多數患者按女性撫養，心理和社會性別均為女性，所以多選擇繼續維持女性社會性別。條索狀性腺切除後應給予雌激素替代治療誘導青春期，之後加孕激素模擬人工周期，以促進其第二性徵的發育及預防骨質疏鬆。治療方法參見上述其他DSD女性雌激素治療方案。（4）性染色體異常DSD，45,X/46,XY混合型性腺發育不全患者具有典型的類Turner綜合征臨床特徵，如身材矮小、心臟及腎臟畸形，外生殖器可以表現為正常的女性外陰、外生殖器模糊或正常的男性陰莖等。主要治療為手術切除有腫瘤發生風險的性腺組織，生長激素促進患兒身高增長以及性激素替代治療。表型為類Turner綜合征女性患兒，生長激素開始應用的時機及持續應用時間的選擇仍存在很多爭議。推薦雌激素誘導青春期的起始年齡為12歲，2年內緩慢增加劑量，使骨骺閉合前身高生長最大化。46,XX/46,XY，嵌合型，卵睾型DSD患者往往同時存在卵巢和睾丸組織（即卵睾)，性別的分配主要取決於外生殖器的功能狀態。（若按女性撫養，可參照其他女性DSD患者雌激素替代治療。）
五、DSD相關腫瘤風險
性腺腫瘤發生的風險是DSD隨訪治療中必須重點關注的問題，根據DSD的病因不同腫瘤發生風險也不完全相同。總體上，攜帶Y染色體物質，睾丸特異性蛋白Y編碼基因（testes-specific protein Y-linked region,TSPY）陽性的DSD患者，罹患Ⅱ型生殖細胞瘤的風險較高。既往對46,XY DSD患者均建議早期行性腺切除術預防，推薦應當根據分子診斷，預測性腺腫瘤的風險，何時行性腺切除術則需要多學科團隊共同權衡利弊正確決策。關於兒童和青少年性腺切除術時機的前瞻性研究資料仍非常有限，缺乏被普遍接受的指南共識。本共識制定人員均為兒科內分泌遺傳代謝專業人士，未邀請外科醫師參加，故僅對DSD性腺惡性腫瘤風險做評述，關於性腺切除術時機、術式及適應證不在本共識中闡述。DSD罹患生殖細胞瘤或生殖母細胞瘤的相關風險，（1）高風險：Frasier綜合征（40%~60%）；Denys-Drash綜合征伴Y染色體上的性腺母細胞瘤位點（Gonadoblastoma Locus on Y Chromosome,GBY）陽性或TSPY基因陽性（風險40%~60%）；性腺發育不良（GBY區陽性，TSPY基因）腹腔內性腺（風險15%~35%）；PAIS(非陰囊性腺)（風險50%）。（2）中等風險：特納綜合征伴GBY區陽性，包含TSPY基因（風險12%）；17β-OH脫氫酶缺乏症（風險15%~28%）；PAIS陰囊性腺發育不全伴GBY區陽性（風險不確切）；低風險：CAIS陰囊性腺（風險0.8%~2.0%）；卵睾DSD（風險2.6%~3.0%）；（3）極低風險：5α-還原酶2缺乏症及睾丸間質細胞發育不全（風險未知）。
總之，DSD的精準診斷，個體化治療，需要多學科包括兒科內分泌科醫生、小兒泌尿外科醫生、精神心理及社會工作者等共同合作努力實現。DSD患兒管理應當以為患兒提供穩定的性別認同，為家庭提供心理、醫療支持，維護患兒潛在的性功能和生育能力，通過合理的激素支持、替代、維護健康的個體形象、體態以及心理行為特徵為目標。外科手術乾預需根據醫療條件、外科醫生的臨床經驗和每個病例的複雜性，盡量做到個體化治療。對DSD的診治和預後的評估還需要更大樣本的前瞻性研究，關於DSD患者成年期心理、性生活以及生育能力等方面的研究也有待廣泛深入。
參加本共識制定的專家（以成員部門及姓氏拚音為序)：北京大學第一醫院（熊暉、楊艷玲)；北京協和醫院（邱正慶)；成都市婦女兒童中心醫院（程昕然)；重慶醫科大學附屬兒童醫院（朱岷)；復旦大學附屬兒科醫院（羅飛宏)；福建醫科大學附屬福建省福州兒童醫院（陳瑞敏)；廣西婦幼保健院（陳少科)；廣州市婦女兒童醫療中心（黃永蘭)；貴陽市婦幼保健院（劉毓)；哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（崔嵐巍)；華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（梁雁、羅小平)；吉林大學第一醫院（杜紅偉)；江西省兒童醫院（楊玉)；軍事醫學科學院附屬醫院第三〇七醫院（何璽玉)；空軍軍醫大學西京醫院（成勝權)；南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院（董國慶)；南京醫科大學第二附屬醫院（王安茹)；青島大學附屬青島婦女兒童醫院（李堂)；山東省立醫院（李桂梅)；山西省兒童醫院（宋文惠)；上海交通大學附屬兒童醫院（郭盛、李嬪)；上海交通大學附屬瑞金醫院（董治亞、王偉)；上海交通大學醫學院附屬新華醫院（顧學范、葉軍)；首都兒科研究所（李輝)；首都醫科大學附屬北京兒童醫院（鞏純秀、吳迪)；四川大學華西第二醫院（楊凡)；蘇州大學附屬兒童醫院（陳臨琪)；天津市兒童醫院（孟英韜)；天津醫科大學總醫院（劉戈力)；武漢市兒童醫院（姚輝)；雲南省第一人民醫院（李利)；浙江大學醫學院附屬第一醫院（梁黎、王春林)；浙江大學醫學院附屬兒童醫院（傅君芬)；鄭州大學第三附屬醫院（王偉)；鄭州大學附屬兒童醫院（衛海燕)；中國福利會國際和平婦幼保健院（徐晨明）；中國醫科大學附屬盛京醫院（辛穎、趙雲靜)；中南大學湘雅二醫院（張星星)；中日友好醫院（張知新)；中山大學附屬第一醫院（杜敏聯、李燕虹、馬華梅)；中山大學孫逸仙紀念醫院（梁立陽)
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室