鈣劑和維生素D，醫生還該不該開？

昨天圈內被JAMA上發表的這項研究以及關於這項研究解讀的報導刷屏了。更是有病人給我留言問，以後是不是可以不用吃鈣劑和維生素D劑了——權威研究都說了，補鈣和維生素D沒有用！需要說明的是，我的病人大多是有長期口服糖皮質激素病史，需要防治激素誘導的骨質疏鬆症的。

首先，我們要恭喜趙嘉國教授和曾憲鐵教授，國人能把meta分析做得這麼深入，發這麼高分的文章，並且是以封面文章的形式發表，真的是很值得我們敬佩和高興的。不過，對於研究結果，我們還是需要客觀看待的，且聽下面細細道來。

其實，看到天津市天津醫院的這則新聞通告，我並沒有覺得要被顛覆了。這些年發過的關於鈣劑/維生素D劑和骨質疏鬆關係的meta分析還少嗎？2007年發的meta分析，lancet IF 47.831；2012年發的文章，NEJM IF 72.406；2014年的文章發的lancet子刊，lancet diabetes endocrinol IF 19.742；2015發的文章，BMJ IF 20.785.

其實關於骨質疏鬆預防該不該常規補鈣及維生素D的爭論，並不是現在才有的。早在1962年，世界衛生組織（WHO）就提出每日口服鈣劑300-1000mg的預防骨質疏鬆沒有害處。（World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations. Calcium requirements: report of an FAO/WHO Expert Group, Rome, Italy, 23–30 May 1961. Geneva: World Health Organization, 1962）。1984年以後，基於一些研究結果，提出了對於絕經後女性，推薦每日補充鈣劑1500mg（Consensus conference: Osteoporosis. JAMA 1984;252:799–802）。1990年代開始建議同時需要維生素D的補充（Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–50）。關於鈣劑和維生素D的爭論，可謂持續在存在且一直延續，但是絲毫不影響臨床實際中的推進和踐行。

臨床做的，不一定就是對的。或許，我們把前面說的那麼多有分量的meta分析文獻都捋一遍，會有一些自己的體會？

先看2007年Lancet的這篇文章（Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.）：共入選29項RCTs，樣本量63897。meta分析的數據顯示，使用鈣劑或鈣劑聯合維生素D治療可降低總體骨折風險12%（RR值0.88,95%CI 0.83-0.95）；鈣劑聯合維生素D治療的骨折風險降低尤其顯著，可達24%；治療可降低骨質流失率，髖關節和脊柱的骨質流失率分別下降0.54%和1.19%。該研究的結論是鈣劑或鈣劑聯合維生素D治療可預防骨折及骨質流失，推薦最佳預防措施為每日補充鈣劑1200mg，同時補充維生素D800IU。

為什麼說新近發表的JAMA的文章談不上顛覆，因為其實2014年Lancet子刊上的這篇文章（Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Apr;2(4):307-20. ）就提出類似的研究結論了。該研究入選23項RCTs，樣本量近8萬人。結果顯示，維生素D（聯合或不聯合鈣劑）治療，對於總體骨折風險的預防，無統計學差異。維生素D聯合鈣劑者可以降低醫療機構特定人群的髖關節骨折的風險，但對於社區居住的中老年人的髖關節骨折風險，並無降低。

相比Lancet及子刊的兩篇meta分析文章，2012年NEJM發表的這項研究（N Engl J Med. 2012 Jul 5;367(1):40-9.），在人群篩選上似乎更有針對性。入選的主要是針對65歲以上老年患者的研究，一共入選11項RCTs，樣本量3萬多，對比維生素D聯合或不聯合鈣劑與安慰劑或單純使用鈣劑者。研究具體的資訊不展開解釋了，有興趣的可自行閱讀原文。該研究的結論是，維生素D（聯合或不聯合鈣劑）治療可降低髖關節骨折風險10%，但並無統計學意義。亞組分析中，僅高劑量維生素D補充組（中位數800IU/D，792-2000IU/D）可降低髖關節骨折風險30%，降低任何非椎骨骨折風險14%，具有統計學差異。因此，該研究的結論和推薦是，限於65歲或更高年齡人群，應使用維生素D補充治療，而且維生素D的劑量應為800IU/D以上。NEJM作為一個72.406分的頂級期刊，還是很靠譜的，該文章讀來賞心悅目，個人竊以為，研究結論也是相當靠譜的。

然後，我們看看BMJ的這項研究（BMJ. 2015 Sep 29;351:h4580.），年齡界值與JAMA的研究是一致的，都是50歲以上。其實JAMA的研究討論部分評論了BMJ的這項研究，討論部分說：「Bolland et al reported that calcium supplementation was significantly associated with a lower incidence of total fracture in community-dwelling participants.」即說BMJ的這項研究提示鈣的補充與社區居住人群總體骨折風險低發生率相關。事實上，我們細讀原文，BMJ這項研究的作者在文中表達的是，鈣的補充與骨折風險無相關性，沒有臨床研究證據支持應增加鈣的攝入預防骨折風險，提示鈣攝入可預防骨折的證據無力且前後不一。

最後，我們看回JAMA的研究，這裡就更不展開講了，昨天的很多報導已經解讀過了。總體結論用天津醫院通告自己說的就是「無論是補充鈣劑，維生素D，還是鈣劑/維生素D聯合補充均不能降低50歲以上居住在社區的中老年人骨折的發生率」。

以上。所以，如果綜合這些meta分析們，關於50歲以上人群，鈣劑和或維生素D，補於不補，似乎沒有定論，因為研究間有差異且相互矛盾。但是，對於65歲及以上人群，給予維生素D補充的，並且劑量應為800IU/D以上，最好聯合鈣劑一起使用，似乎是目前現有證據比較支持的。

需要說明的是，以上都是針對正常人群而言，對於存在高危因素者，比如糖皮質激素治療患者，鈣劑和維生素D，必要時二磷酸鹽，還是需要積極使用的，可以一定程度降低骨質疏鬆及骨折風險，這是已經被較多研究和證據所證實的。

以上的以上，拋磚引玉，不喜勿噴。我只是讓我在吃激素的病人們，不要被研究報導突出的重點搞暈了而已。