重塑格局，突破創新：聚焦新時代T2DM全程管控 | 2018CSE

在中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議暨第十屆華夏內分泌大會上，在北京醫院郭立新教授和北京大學第三醫院洪天配教授的主持下，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院王廣教授、中山大學孫逸仙紀念醫院嚴勵教授和上海同濟大學附屬東方醫院馮波教授圍繞2型糖尿病（T2DM）全程管控策略各自發表了學術講座，讓我們一起回顧精彩內容。

來源｜國際糖尿病

郭立新教授

洪天配教授

減入促排：

一天排糖100g，熱量丟失相當於13000步

王廣教授表示，我國糖尿病管控形式嚴峻，綜合管理達標率低。新型降糖葯SGLT2抑製劑卡格列凈（怡可安）可同時抑製腸道SGLT1和腎臟SGLT2，「減入促排」，雙重降糖（圖1）。卡格列凈每天尿糖排泄量高達100g，熱量丟失約400kcal，相當於日行13000步。

圖1. 卡格列凈抑製SGLT2 & SGLT1：減入促排，雙重降糖

降糖減重：

餐後空腹全面降糖，比GLP-1受體激動劑減重更持久

心腎皆怡：

顯著降低MACE事件與腎臟複合終點事件風險

在長期獲益方面，卡格列凈具有明確的心腎雙護作用。CANVAS研究證實，卡格列凈具有明確的心血管獲益（圖2），並帶來顯著的腎臟獲益（圖3）。

最值得期待的CREDENCE研究：共34個國家參與、以T2DM合併CKD患者為研究對象、以腎臟結局為主要終點的大型RCT研究CREDENCE已提前達到預設目標，卡格列凈將成為首個在腎臟終點研究中證明腎臟硬終點獲益的降糖葯（圖4）。

圖2. CANVAS研究證實卡格列凈心血管獲益

圖3. CANVAS研究：卡格列凈為T2DM患者帶來顯著腎臟獲益

圖4. CREDENCE研究提前達到預設目標

2018年ADA指南對T2DM合併ASCVD患者推薦二甲雙胍後加用卡格列凈。對於T2DM血糖控制不佳合併超重/肥胖、冠心病或心衰病史、蛋白尿的患者，應儘早啟用卡格列凈。卡格列凈常規一天一片100mg，早餐前口服，患者依從性佳。

嚴勵教授指出，大型研究奠定了二甲雙胍一線首選地位，並被全球各權威指南推薦為T2DM的治療基石。在《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中，二甲雙胍為單葯首選，未推薦早期或起始聯合；且無論單葯、二聯、三聯或胰島素治療，二甲雙胍全程保留。然而，胃腸道癥狀與多次給葯均會導致患者依從性下降，從而限制二甲雙胍用到最佳劑量2000mg/天。格華止XR（二甲雙胍原研葯緩釋片）的出現，則使上述問題迎刃而解。

二甲雙胍緩釋片專利緩釋劑型

具備獨特優勢

二甲雙胍原研葯緩釋片，是唯一被認定的二甲雙胍緩釋片仿製品品質與療效一致性評價的參比劑。二甲雙胍原研葯緩釋片的「GSD雙相控釋系統和方法」獲美國、歐洲和中國專利，獨特緩釋劑型使其作用更具優勢。研究發現，國產緩釋片的體外釋放度明顯低於二甲雙胍原研葯緩釋片（圖5）。

圖5. 將不同國產鹽酸二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍原研葯緩釋片的釋放度進行比較，因子大於50，可認為該廠製劑與原研葯緩釋片的釋藥行為一致，且與二甲雙胍原研葯緩釋片的體外釋藥行為具有相似性。國產緩釋片的體外釋放度明顯低於原研葯緩釋片

02

二甲雙胍原研葯緩釋片

可顯著減少胃腸道不良事件發生達50%

一項美國回顧性研究顯示，與起始使用二甲雙胍普通片組相比，起始使用二甲雙胍原研葯緩釋片組患者的胃腸道不良事件發生率顯著減少50%，腹瀉發生率顯著減少75%；從普通片轉變為二甲雙胍原研葯緩釋片，胃腸道不良事件發生率減少50%。另有研究發現，二甲雙胍原研葯緩釋片用於亞洲人群，高達96.68%的患者無胃腸道不良事件發生。CONSENT研究則表明，對於不能耐受二甲雙胍普通片的中國T2DM患者，替換為二甲雙胍原研葯緩釋片可以提高胃腸道耐受性（圖6）。

圖6. 對於不能耐受二甲雙胍普通片的患者，替換為二甲雙胍原研葯緩釋片可以提高胃腸道耐受性

03

緩釋片一天一次降糖療效

與二甲雙胍普通片相當

04

以下患者可考慮使用二甲雙胍原研葯緩釋片：

• 新診斷，適用二甲雙胍治療的T2DM患者；

• 正在服用二甲雙胍，但不能耐受胃腸道反應的T2DM患者；

• 正在服用二甲雙胍，但希望一天1次，希望提高依從性的T2DM患者。

馮波教授強調，糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管併發症之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。但是，90%的DR盲可以通過早期發現和乾預避免。《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦，輕中度的非增殖期DR患者在控制代謝異常和乾預危險因素的基礎上，可進行內科輔助治療和隨訪，目前常用的是抗氧化、改善微循環類藥物，如羥苯磺酸鈣。2017中國《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識》治療DR的血管保護劑中也首推羥苯磺酸鈣。

DR的發生髮展機制是：高血糖引起氧化應激炎症導致微血管滲漏，血管內皮生長因子（VEGF）促進血管增殖性改變，最終威脅視力。羥苯磺酸鈣則可抗氧化炎症，抗VEGF，從而減少血管滲漏，保護微血管，改善微循環。在歐洲8中心開展的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗發現，早期DR患者使用羥苯磺酸鈣治療24個月，顯著降低後玻璃體穿透率（PVPR），減少血管滲漏，保護微血管；延緩眼底微動脈瘤生成，減少出血；顯著改善DR分級水準，延緩DR進展。德國研究顯示，羥苯磺酸鈣可輔助增強雷射治療效果。Meta分析表明，羥苯磺酸鈣顯著改善DR眼底病變（圖7）。另有研究發現，羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病患者90天，微量蛋白尿90%恢復正常。因此，對於糖尿病患者來說，一旦診斷DR，應儘早啟動保護微血管治療如羥苯磺酸鈣。

小 結

作為口服降糖葯的一支新秀，多項研究證實卡格列凈可有效降糖、減重、降壓，並有心腎雙獲益，展示出良好應用前景。在T2DM治療中，二甲雙胍一線首選地位無可撼動，二甲雙胍原研葯緩釋片創新工藝突破二甲雙胍使用限制，為T2DM患者帶來了更多選擇。在糖尿病併發症方面，DR需及早篩查與乾預，指南推薦早期應用血管保護劑羥苯磺酸鈣。

2018年中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議，匯聚了全國各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！