營養案例 | 經胃造瘺管放置空腸營養管治療老年上消化道穿孔13例

上消化道穿孔為外科常見急腹症，特別是對於農村地區老年患者這類特殊人群，出現上消化道穿孔外科急腹症時，就診時問晚，腹腔汙染重，且常伴有多種慢性基礎疾病、不同程度的營養不良、消化、呼吸功能障礙及免疫功能低下?.選擇常規普通胃管減壓、鼻腸管管飼腸內營養，存在著較多併發症。為減少該類患者術後鼻咽部不適及術後併發症的發生，維持良好的營養供給，我科近年來採用經胃造瘺管放置空腸營養管的置管方式治療上消化道穿孔，取得了較好的療效，現報導如下。

一、材料和方法

2008—02/2012.07我院普外科收治的38例行消化道穿孔患者，年齡61—78歲，男28~1J，女10例術後穿孔處組織活檢均證實為潰瘍，其中潰瘍類型分布為：I型胃潰瘍14例，I1型胃潰瘍11例，III型胃潰瘍4例，十二指腸球部潰瘍8N，球後潰瘍1例，根據其術後腸內營養方式分為2組，A組2549J採用傳統鼻飼管進行腸內營養，B組13例經患者同意簽署知情知情同意書後，採用經胃造瘺管放置空腸營養管進行腸內營養。

置管方法：2組患者潰瘍面均採用單純穿孔修補術，A組患者術前將胃管，空腸營養管(復爾凱空腸營養管，管長約130cm，直徑3.33mil1)一併經鼻腔插入胃內，術中將空腸營養管遠端調整至Treitz韌帶下15.20cm處，胃管遠端調整至幽門處，行穿孔處修補，清洗腹腔汙染後關腹，胃管接負壓吸引，空腸營養管備用.B組患者穿孔處修補，清洗腹腔汙染完成後，於胃體前壁行胃造口，造瘺管選用21號菌狀管，其蘑菇頭調整至幽門處，空腸營養管經菌狀管腹壁外末端5cm左右側孔進入菌狀管，再經菌狀管蘑菇頭側壁、胃、十二指腸降部及水準部進入Treitz韌帶下15.20cm處，空腸營養管及菌狀管一併引出體外，菌狀管接負壓吸引，空腸營養管備用。

腸內營養方式：術後24.48h，腸鳴音恢復後，經空腸營養管均勻給予腸內營養，初為葡萄糖鹽溶液1.2d，餘下不足的能量經靜脈輸注補充、逐漸過渡到能全力、能全素及百普素等整蛋白類，應用至第4天達正氮平衡，營養液溫度保持在38℃.40℃左右.在6—7d達全量後停止給靜脈內營養.一般應用7.10d並逐漸減量過渡到白行進食，待患者能完全正常進食後即可拔除空腸營養管.A組患者於術後5.6d拔出胃管，B組患者於術後2.3wk拔出胃造瘺管。

觀察指標記錄：記錄各組術後咽部不適、咳嗽、肺炎的發生率，術後感染(切口感染、腹腔膿腫、吻合口漏.記錄住院時間、胃引流量、腸內營養給予量、肛門排氣恢復時間等.此外，為比較腸內營養後自身的營養代謝改善狀況，分別測定兩組患者術前和術後9d的各項營養指標。

二、結果

兩組患者均痊癒出院，術後腹脹、腹瀉、切口感染、胃引流量、腸內營養給予量等方面差異均無統計學意義>0.05).而在排斥引流管心理、鼻咽部不適、異物感、置管營養期間噁心、嘔吐、早起(＜3d)下床活動及置管後嚴重咳嗽、咳痰合併肺炎等方面，B組具有明顯優勢(0.05)(表1)。

術後第9天與術後第1天比較兩組患者營養狀況明顯改善(P＜0.05)，而二者第9天之間比較無明顯差異(P>0.05)(表2)。

三、討論

腸內營養支持現已經成為外科營養支持治療中的一項優先選擇的基本治療措施.很多研究表明：腸內營養不僅可以改善病人的營養狀況，在維持內環境的穩定，減少術後感染，低蛋白血症等併發症，縮短住院時間有明顯效果。我院所在地區的農村留守老人，消化道穿孔普遍存在就診時間晚，腹腔汙染重，而且常伴有多種慢性基礎疾病、不同程度的營養不良、消化、呼吸功能障礙及免疫功能低下的特點，為減少圍手術期併發症，縮短手術時間，多選擇腹腔清洗，穿孔單純修補術.而在腸內營養給予方面我們通過由陳強譜等創用的經雙腔T型管置人腸內營養管及朱新華等採用三腔胃腸管在胰十二指腸切除術後行早期腸內營養手術方式得以啟發，在治療老年上消化道穿孔腹腔汙染嚴重患者時，選用經胃造瘺管置空腸營養管的營養給予方式，大大降低了傳統胃管的併發症，更符合現代快速康復外科盡量減少各種導管置入的理念，有利於患者早期下床活動，促進腸道蠕動，避免腸黏連，並能早期進行腸內營養支持，儘快糾正營養不良。

本研究中A組患者經鼻放置胃減壓管和空腸營養管，耐受性差，鼻咽部不適、異物感明顯，在術後出現咳嗽、咳痰、合併肺炎發生率明顯高於B組＜0.05)，A組術後因胃管鼻咽部不適，早起下床活動明顯受限(P＜0.01)，有文獻報導經鼻置管可使呼吸系統併發症如肺炎、肺不張發生率增加10倍，特別是空腸營養管與胃管同時應用時，耐受性更差，而B組患者無鼻胃管的刺激，降低了鼻咽部不適感，減少了上呼吸道併發症的發生，同時有利於患者早期下床活動，促進腸道蠕動，預防墜積性肺炎，預防下肢深靜脈血栓的形成.B組患者術中胃造口選擇在胃體前壁進行，造瘺口盡量選擇遠離穿孔部位5cm以上血運良好的區域進行，可避免穿孔處炎症侵及造瘺口，有利於造瘺口與腹壁儘早形成竇道.造瘺管選用21號菌狀管，造瘺管胃腔內一端盡量靠近幽門括約肌，利於胃腔減壓，及胃液十二指腸液的引流，而空腸營養管為長約130cm復爾凱空腸營養管，經菌狀管腹壁外末端5cm左右側孔進入菌狀管，可用絲線固定於菌狀管上.再經菌狀管蘑菇頭側壁、胃、十二指腸降部及水準部進入Treitz韌帶下15.20cm處，空腸營養管及菌狀管一併引出體外，菌狀管接負壓吸引，腸內營養管備用，此法可在胃減壓的同時進行空腸腸內營養，採取「雙管齊下」，因菌狀管位置低，較置於胃內的鼻胃管在降低呼吸道感染的同時，引流更徹底，效果更好，能使穿孔胃壁得到更好的「休息」，本研究的結果表明，A、B兩組患者在術後第9天營養狀況雖無統計學意義(P>0.05)，但較術後第1天均有明顯改善(P＜0.05)，經腸道營養吸收更符合生理、有利於維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性，減少腸內細菌和內毒素異位，防治SIRS和MODS的發生，減少術後併發症的發生，提高患者的免疫能力。