HER2陽性、ER陽性晚期乳腺癌的治療指南有更新了，快來看看

上期我們報導了全球48家癌症研究機構的乳腺癌專家共同編撰的《晚期乳腺癌國際共識指南》以及《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2017 版）》的內容節選，主要介紹了新指南關於根治性局部治療、姑息性局部治療、全身治療的適用範圍，以及晚期乳腺癌患者內分泌治療和化療的相關內容。這期，我們介紹國際指南針對HER2陽性、ER陽性、三陰性等不同類型晚期乳腺癌的治療方案。

HER-2陽性的晚期乳腺癌治療的臨床指南

1、適應證

HER-2 陽性的複發或轉移性乳腺癌。HER-2 的規範化檢測和陽性的判定應參照ASCO/CAP指南或中國相關的指南。

⑴ HER-2陽性是指免疫組織化學檢測為3+，或FISH或CISH顯示HER-2基因擴增。

⑵ 免疫組織化學檢測HER-2為2+的患者， 應該進一步行FISH或CISH檢測明確是否有基因擴增。

2、相對禁忌症

⑴ 治療前LVEF<50%。【編者註：LVEF為左心室射血分數。分數越低，心臟性猝死的危險越大】

⑵ 同時進行蒽環類化療。

⑶ 治療過程中，LVEF較基線下降大於等於15%。

3、治療原則

⑴ 除存在禁忌症，否則HER2陽性的晚期乳腺癌患者都應在早期（一線治療）時便使用抗HER2治療。

⑵ 在常規化療的基礎上加用曲妥珠單抗可以提高客觀有效率和中位PFS（無進展生存期），延長患者的OS（總生存期），但該葯有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的概率。因此，治療前需要進行心功能檢查。

4、一線治療方案的選擇和注意事項

⑴ 如非第二種情況，HER2陽性患者應首選化療聯合曲妥珠單抗。曲妥珠單抗可聯合的化療藥物和方案有：{【曲妥珠單抗+紫杉醇】聯合或者不聯合【卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他濱】}，以及【曲妥珠單抗+多西他賽+帕妥珠單抗】。如化療方案獲益，化療結束後可選擇內分泌治療+抗HER2治療作為維持治療，直至疾病進展、出現不能耐受的毒性或或患者拒絕接受治療。

⑵ HER2陽性、ER陽性的晚期乳腺癌患者，如病情發展較慢或不適合化療，可選擇曲妥珠單抗聯合內分泌治療。可選擇雙靶療法【帕妥珠單抗+曲妥珠單抗】或【拉帕替尼+曲妥珠單抗】。

⑶ 既往未接受過抗HER2治療的患者，一線方案應選擇化療+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，研究證實此方案獲得的OS優於化療+曲妥珠單抗。

5、二線治療方案的選擇和注意事項

在含曲妥珠單抗方案治療後發生疾病進展的HER-2陽性轉移乳腺癌患者中，後續治療應繼續阻滯HER-2通路。

⑴ 可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱。

⑵ 也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物， 如卡培他濱。

⑶ 也可停用細胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯合，如拉帕替尼聯合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗(目前尚未在國內進行臨床試驗)。

⑷ 也可考慮使用TDM-1。

ER(+) 、HER2(-)晚期乳腺癌

1、治療原則

⑴ 除存在臟器危象或內分泌治療抵抗證據外，即使有內臟轉移，激素受體陽性晚期乳腺癌患者的首選方案是內分泌治療。

⑵ 絕經前女性，首選卵巢抑製/消融聯合內分泌治療。

⑶ 對於年輕的絕經前晚期乳腺癌患者，建議首先進行去勢治療（卵巢抑製/消融），去勢治療達到絕經狀態後，按照絕經後晚期乳腺癌內分泌治療原則進行治療。拒絕卵巢抑製/消融的絕經前女性患者，只能選擇他莫昔芬進行內分泌治療，但專家組認為此方案並不是最優方案。

2、一線治療方案的選擇和注意事項

⑴ 絕經後、接受去勢治療的絕經前或圍絕經期患者的首選方案：【Abemaciclib、瑞博西尼、帕博西尼+阿那曲唑、來曲唑等】。

⑵ 輔助內分泌治療後12個月內複發的患者，不建議選擇第一種聯合方案，可選用芳香化酶抑製劑（阿那曲唑、來曲唑等）、他莫昔芬或氟維司群等。

⑶ 未使用過輔助內分泌治療的絕經後晚期乳腺癌患者，可選擇：【非甾體類芳香化酶抑製劑聯合氟維司群】。

3、二線治療方案的選擇和注意事項

⑴ 既往接受過內分泌治療但未接受過CDK4/6抑製劑（Abemaciclib、瑞博西尼、帕博西尼）的患者，二線治療可選擇：【CDK4/6抑製劑+氟維司群】。也可選擇：【依維莫司+芳香化酶抑製劑】，可延長無進展生存期，但無法延長總生存期。

⑵ 經依維莫司治療的患者，尤其是老年人，必須積極預防、治療及監測不良反應。

三陰性晚期乳腺癌

1、適應證

目前對於非BRCA相關的三陰性晚期乳腺癌，無數據研究支持特定的化療方案推薦。因此，三陰性晚期乳腺癌暫可適用HER2陰性乳腺癌的推薦。

2、治療原則

⑴ 在既往輔助/新輔助治療中使用過蒽環類藥物（聯合/不聯合紫杉烷類）的三陰性晚期乳腺癌患者（無論BRCA狀態），優先考慮使用卡鉑化療，因其與多西他賽相比，療效類似，毒性更小。

⑵ 既往輔助治療中使用過蒽環類藥物（聯合/不聯合紫杉烷類）的BRCA突變相關的三陰性晚期乳腺癌或內分泌治療抵抗的晚期乳腺癌，如未使用過鉑類藥物，可首選鉑類藥物。

⑶ BRCA突變的晚期三陰性乳腺癌或Luminal型晚期乳腺癌，可選擇PARP抑製劑：奧拉帕利或talazaparib。

⑷ 雄激素受體是晚期三陰性乳腺癌的一個潛在治療靶點，目前有少量數據證明恩雜魯胺和比卡魯胺可能有效，證據等級較低，除參加臨床試驗外，不建議使用。