關於婦科微創，今年紅房子大會都說了啥？
今天，2019紅房子大會論壇正在如火如荼舉辦，圍產醫學、婦科腫瘤、婦科微創、生殖內分泌與遺傳免疫、子宮內膜異位症與中西醫結合、乳腺及支撐學科、醫院管理和教育培訓7個分論壇正在精彩召開。
本文聚焦婦科微創論壇，為大家介紹14位國內外婦產科專家的精彩主題演講：
Masaaki Andou 教授：婦科腫瘤微創手術技巧
京都大學臨床教授、臨床醫學院婦產科教授，大阪大學醫學院臨床教授、婦產科臨床教授，日本倉敷醫療中心理事Masaaki Andou教授作為微創分論壇的開場嘉賓發表了題為「婦科腫瘤微創手術技巧」的精彩報告。
Andou教授認為熟悉解剖結構、熟練掌握遊離、切斷等基本手術技巧是做好微創手術的關鍵。Andou教授提出我們既要利用現有的器械、設備，如藉助機器人腹腔鏡、單孔裝置等；同時也要不斷創新，為患者提供更精準、更微創化、更專業的治療。隨後，Andou教授展示了保留神經的廣泛全子宮術式，子宮內膜癌腹膜外腹主動脈旁淋巴結清掃術，廣泛宮頸切除術等手術視頻。通過結合視頻講解的方式對盆腔解剖學基礎及相關手術技巧進行了精彩而細緻的講解。最後Andou教授強調了要重視婦科腫瘤微創手術的安全性，如避免不完整的切除，避免腫瘤播散，使用「非觸碰」遊離技術等從而減少手術併發症，改善腫瘤患者的預後。
Vasilios Tanos教授：內鏡手術後子宮疤痕的分娩安全性相關研究
來自尼克希亞大學醫學院附屬醫院的Vasilios Tanos教授給大家帶來了「內鏡手術後子宮疤痕的分娩安全性相關研究」的精彩研究。
如今，隨著初產婦年齡的增加，子宮腺肌症、內異症發病率升高，現代社會對於剖宮產術的觀念轉變使得現在經歷過剖宮產、子宮肌瘤剝除、腺肌症保守手術治療等子宮切開手術的女性越來越多，子宮切口癒合不良，即子宮憩室這一術後併發症也引起了婦產科醫生的重視。
Vasilios Tanos教授提出有研究發現子宮憩室的總體發病率為6.9-69%，在1次剖宮產史的婦女中為60%，3次剖宮產術史的婦女幾乎為100%。
因此，Vasilios Tanos教授在此次會議上重點探討了剖宮產、肌瘤剝除、子宮腺肌症等內鏡手術後子宮憩室形成對於生育的影響。子宮憩室可以通過陰超、宮腔鏡、MRI等方式進行診斷，Vasilios Tanos教授總結文獻發現，殘餘肌層厚度＜2.8mm或＜2.5mm的子宮憩室患者再次懷孕子宮破裂的風險大大提高，因此對於有生育要求、殘餘肌層＜3mm的子宮憩室患者是有手術指征的，可以通過腹腔鏡、經陰道、宮腔鏡等手術方式進行修補。
Vasilios Tanos教授也通過文獻薈萃分析的方式，納入了52項研究，分析探討了子宮憩室形成的危險因素，他提出子宮切口縫合方式如鎖邊縫合、傷口感染、年齡＞35歲、BMI指數＞=30，有合併症如糖尿病等是子宮憩室形成的危險因素。
Vasilios Tanos教授也建議憩室修補術後患者口服避孕藥2-3月以促進傷口癒合，需避孕6月後再次妊娠。
汪希鵬教授：經陰道修復子宮切口憩室再次妊娠安全性分析
上海交通大學附屬新華醫院的汪希鵬教授發表了主題報告，報告分享了經陰道修復子宮切口憩室再次妊娠安全性分析。
近年，隨著剖宮產率升高，剖宮產切口憩室（CSD）發生率也明顯升高，汪希鵬教授首次提出了宮腔造影磁共振（CE-MRI）在CSD的輔助診斷中準確性更高；經期延長和CSD的長度、寬度和殘餘肌層厚度有關，經期大於14天與CSD的長度大於13.85mm、肌層殘餘厚度（TRM）小於2.15mm密切相關；宮腔鏡注水膨宮檢測更直觀準確能獲得病理排除其他內膜良惡性病變。
汪希鵬教授團隊通過建立S-D大鼠動物CS模型，研究了不同縫合方式對子宮內膜、肌層殘餘厚度的影響，同時通過對546例CSD的初步調查，發現CSD癒合情況與CS術中縫合方式、子宮位置、剖宮產次數、子宮下段殘餘肌層厚度密切相關。
汪希鵬教授獨創了CSD的一套癒合標準：術前MRI下CSD寬度≤18.85mm；術後TRM>7.88mm;CSD癒合佳，CSD消失率高。另外，汪希鵬教授建立了CSD的修復預後模型，術前外周血淋巴細胞>1.63×109；術前血紅蛋白>113.5g/l；術前月經經期≤11.5天；術前CSD寬度>18.85mm及後位子宮預示相對不良預後，為臨床選擇能從CSD修復中獲益最大的病人提供了理論依據。
最後，汪希鵬教授強調了開展經陰道修補CSD的重要性，它能改善患者月經淋漓癥狀、提高患者再生育能力以及患者再次妊娠母胎安全性。
梁志清教授：卵巢癌腹腔鏡手術的15年病例分析
來自第三軍醫大學第一附屬醫院的梁志清教授發表了以「卵巢癌腹腔鏡手術的15年病例分析」為主旨的精彩報告。報告分享了梁教授在卵巢癌腹腔鏡手術治療中的豐富經驗。
梁教授強調對於卵巢癌患者，最佳的腫瘤細胞減滅術具有顯著的生存優勢。腫瘤細胞減滅術包括：子宮卵巢及盆腔腫瘤整體切除術，網膜切除術，淋巴結切除術，腸切除術，隔膜切除術，脾切除和闌尾切除術等步驟。
會上，梁教授展示了大量的卵巢癌手術照片，依次對卵巢癌手術中涉及的解剖作出了詳細的講解，涵蓋了上腹部-動靜脈系統，靜脈迴流系統，胰腺的解剖，胃的神經、淋巴等解剖結構。
講解過程中，梁教授同時分享了自己的一些病例，強調了很多重要細節，如胰腺切除，胰尾部胰腺管的切除不可忽視，以避免發生胰瘺；腸系膜上、下動脈的完整保留以避免腸壞死。
最後梁教授再次強調，腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術過程中，術者要有豐富的婦科腫瘤手術經驗、技巧和充分的耐心，儘可能地達到滿意的腫瘤細胞減滅術，這是晚期卵巢癌腹腔鏡手術的要點，也是婦科腫瘤醫生的目標。
冷金花教授：內異症手術相關問題
北京協和醫院婦產科主任醫師冷金花教授以「內異症手術相關問題」為題給大家帶來精彩的演講。
會上，冷教授強調了手術是內異症治療的重要手段：明確診斷，切除病灶，恢復解剖，緩解癥狀，利於生育；同時提出了手術存在的問題：難以切凈病灶、術後複發率高、手術相關風險、手術對設備器械的依賴。
冷教授提出了內異症手術觀念的變化，手術治療應更加理性，應掌握明確的手術指征，嚴格的手術技術要求以及手術併發症的預防策略。冷教授強調內異症手術方法的選擇應更加個體化，以治療的風險最小化和患者獲益的最大化為前提，同時重視多學科的交流合作，而術前評估對手術的成功至關重要。
冷教授認為婦科檢查、術前評估非常重要，查體診斷DIE的準確性可以高達90%以上。會上，冷教授也分享了精彩的內異症相關手術視頻，強調了術中恢復盆腔解剖的重要性，只有恢復了解剖，才能清楚地辨認病灶。
最後，冷教授強調了內異症術後的長期管理問題，要結合患者的癥狀、年齡和生育要求，給予患者綜合治療包括患者教育、生活質量的關注、心理輔導及生育指導等，使治療效果最大化，最終改善患者的長期預後。
劉惜時教授：深部子宮內膜異位症惡變
復旦大學附屬婦產科醫院劉惜時教授帶來了「深部子宮內膜異位症惡變」的精彩報告。
深部內膜異位症惡變比較少見，25%的內膜異位症惡變涉及到卵巢外組織，其發病機制尚不明確，可能與基因學改變，炎症反應，內分泌因素，氧化應激等相關。深部內異症惡變以內膜樣腺癌，子宮內膜間質肉瘤最常見，也有透明細胞癌，癌肉瘤等。其診斷依靠病理，但在臨床實踐中，因絕大部分良性內膜上皮細胞均被惡性病灶取代，因此其診斷也比較困難。流行病學研究發現絕經狀態，高雌激素水準，肥胖，病程長，卵巢子宮內膜異位囊腫大小，內異症相關不孕及多氯聯苯等環境因素可能是其危險因素，而生育，行子宮內膜病灶清除術、患側附件切除和口服避孕藥時間超過10年的內異症患者惡變風險降低。
劉惜時教授強調，當具有以下高危因素時我們應該加強監測，密切隨訪：內異症發病早或病史長，年齡＞=45歲，診斷為內異症時已為絕經狀態，具有高雌激素水準或接受無孕激素拮抗的雌激素補充治療，特別是肥胖者，包塊直徑大於9cm，內異症相關的不孕患者，CA125高水準（＞200IU/L）。
劉惜時教授提出當內異症患者出現：絕經後複發，疼痛節律改變，或者影像學提示包塊有實性或乳頭狀結構，血流信號豐富或明顯增大時應注意惡變可能，積極排查。
深部內異症惡變目前尚無標準的治療方案，主要治療方案有：可行手術情況下切除所有病灶，病灶位於盆腔時行分期手術（淋巴結+上腹部活檢）、化療、放療等。
病灶局限、內膜樣細胞類型腫瘤的惡變患者5年生存率為82-100%，而腹腔內播散的患者預後較差，5年生存率0-12%。劉惜時教授認為深部內異症患者惡變的部位較多，可涉及結腸，陰道，膀胱等，因此對於深部內異症惡變患者的治療應該是個體化的。
朱蘭教授：子宮切除術後陰道頂端重建指征及注意事項
北京協和醫院普通婦科中心主任朱蘭教授帶來了「子宮切除術後陰道頂端重建指征及注意事項」的精彩演講。
會上，朱蘭教授首先講解了陰道支持結構的三個水準：上層支持結構（主骶韌帶複合體）、旁側支持結構（肛提肌群及膀胱、直腸、陰道筋膜）、遠端支持結構（會陰體及括約肌）。根據不同水準的缺陷，朱蘭教授講解了不同的處理方式。
朱蘭教授提醒大家，子宮切除術中應該有個概念，術中是否需要陰道頂端重建，是所有婦科醫生需要考慮的問題。朱蘭教授認為對於麻醉狀態下陰道頂端在處女膜水準的患者，應該進行頂端重建；對於頂端在處女膜內4cm可以考慮頂端重建。而骶韌帶懸吊術和子宮骶棘韌帶縫合固定術是主要陰道頂端重建，預防盆腔器官脫垂的主要方式。
朱蘭教授會上通過分享精彩的手術視頻，向大家展示了兩種手術方式的基本技巧，同時提出了影響自體組織重建成功的重要因素包括年齡、絕經後狀態、結締組織病、長期使用激素、糖尿病、吸煙等，朱教授認為手術技術是自體組織修補成功以及持久的決定性因素，也是最可控的因素。
華克勤教授：單孔腹腔鏡在生殖道畸形手術治療中的價值及其關鍵技術
復旦大學附屬婦產科醫院華克勤教授帶來了「單孔腹腔鏡在生殖道畸形手術治療中的價值及其關鍵技術」的精彩報告。
華克勤教授分享了單孔手術的經驗技巧，通過使用加長版器械，使用長短不一的置器套管，手持器械處與切口的距離，雙手間隔距離調整等均可避免術者手臂碰撞。華教授同時探討了單孔腹腔鏡的安全性，經過培訓，單孔並不比雙孔、三孔手術時間更長，出血更多。因此由於單孔腹腔鏡的更微創、更美觀，其在微創手術中的應用逐漸推廣，尤其是生殖道畸形這一年輕患者群體中的需求更高。
華教授指出近年來，國內女性生殖道畸形的病例逐年增加，個體化較強，其診療方案也逐步更新；同時闡述了國際女性生殖道畸形的分類和診療指南，並結合紅房子醫院婦產科經典病例和手術視頻，講解各類生殖道畸形的手術技巧。
在殘角子宮的病例分享中，華克勤教授展示了單孔腹腔鏡下「殘角子宮切除術」精彩嫻熟的手術操作。在另一例先天性無陰道宮頸閉鎖的案例中，華克勤教授展示了生物補片陰道成形術並製作創新型模具（陰道模具＋foley導尿管+T形環）。該項創新技術也獲得了專利，在國際期刊發表並深受認可和好評。
最後，華教授指出，儘管單孔腹腔鏡操作更具有難度，對術者的挑戰更高，但是作為醫生，我願意「把難度留給自己，把最好的感受留給患者」。
薑樺教授：2019年宮頸癌診療之焦點問題
復旦大學附屬婦產科醫院的薑樺教授就「2019年宮頸癌診療之焦點問題」為主題作了精彩演講。
宮頸癌在女性生殖道系統三大腫瘤中發病率位居第一，中國每年新發宮頸癌病例佔全球1/3，宮頸癌的發病也日趨年輕化。但是，時至今日宮頸癌的診療仍有頗多爭議與缺陷。
薑教授回顧了1961年-2018年宮頸癌FIGO分期的演變過程，指出分期進化的意義在於治療的準確及預後的判斷，為臨床提供更好的指導。
隨後薑教授探討了宮頸癌前哨淋巴結活檢技術。宮頸癌前哨淋巴結活檢適用於IA1,IA2,IB1,IIA1期。前哨淋巴結活檢可用於直徑達4cm的腫瘤，直徑＜2cm的腫瘤檢出率和定位效果更好。
薑教授強調由於淋巴迴流路徑不同，宮頸癌前哨淋巴結的注射與子宮內膜癌不同，並分享了他們團隊的經驗。薑教授提出前哨淋巴結活檢+超分期檢測可以提高淋巴結轉移的檢出率。對於超分期發現的微轉移和孤立腫瘤細胞，後續如何治療尚沒有定論。
薑教授強調在任何前哨淋巴結定位失敗的情況下，執行特定一側淋巴結清掃，移除所有可疑腫大的淋巴結，無論前哨淋巴結定位如何。最後，薑教授就2018年發表於新英格蘭雜誌的宮頸癌開腹與腹腔鏡手術治療的兩項研究提出了自己的理解，認為我們需要謹慎地看待這一問題，需要進一步設計良好的前瞻性研究驗證。
王育教授：單孔達文西機器人手術在婦科疾病中的探索和實踐
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院副院長王育教授以「單孔達文西機器人手術在婦科疾病中的探索和實踐」為題，給大家帶來了精彩演講。
王育教授認為單孔達文西機器人手術是未來手術的趨勢，它結合了達文西機器人靈活的機械手臂、精細的手術動作、高清的三維視野和單孔腹腔鏡的微創優勢，達到手術操作精準化和創傷最小化的目的。普通單孔腹腔鏡手術過程中不可避免出現人手抖動、術者易疲勞、手術畫面為二維圖像等劣勢，而單孔達文西手術可以解決這些問題。
當然，由於單孔達文西手術需要專用平台和特殊器械，設備機器昂貴，國內尚未上市，目前難於推廣。會上，王育教授為大家講解了單孔達文西手術的特殊入路平台，以及通過精彩的手術視頻分享了單孔達文西手術在良惡性疾病中的操作技巧和難點。
例如：在全子宮切除術中，王育教授認為充分下推膀胱和助手舉宮至關重要，而大子宮可先切開陰道前壁，再處理雙側子宮動脈。在淋巴結清掃中，王教授強調手術速度的控制非常重要。
最後，王育教授建議學習單孔達文西手術時，初期利用良性手術，熟悉單孔達文西手術的操作過程，由簡到難，病種擴大，由良性到惡性，遵循節奏，循序漸進，先切割再縫合，逐步探索，熟能生巧。
劉木彪教授：陰道支持結構原位重建系列手術的理論基礎與實踐
廣東省人民醫院大外科副主任，婦產科主任劉木彪教授以「陰道支持結構原位重建系列手術的理論基礎與實踐」為題作了精彩報告。
劉教授就現有盆底理論知識要點、對盆底支持結構的理解與深化、重建手術新實踐等方面提出了自己的理解。劉教授強調臨床癥狀才是盆底手術的首要適應症。在行盆底重建手術時應秉持整體治療與整體重建，解剖重建促進功能重建，並強調手術的微創理念。
劉教授認為，在實施盆底手術前術者首先應回答3個核心問題：
脫垂的是什麼？
什麼結構缺陷？
如何糾正缺陷？
劉教授認為陰道各部位的支持結構可以從前壁下段，前壁中上段，陰道頂端，後壁中上段，後壁下段這五個區域分別進行分析，不同的區域其支持結構不同，脫垂的結構不同，需要糾正的缺陷不同，如陰道後壁中上段的脫垂即後壁的膨出，其實就是直腸陰道筋膜（RVF）的缺陷或其頂端的失聯，針對這類脫垂手術的要點是重建直腸陰道筋膜。
同時劉教授也指出恥骨宮頸筋膜，直腸陰道筋膜在解剖中實際並不存在，實際上是陰道壁的最外層組織，即彈力組織層及其下面的部分肌層，他稱之為陰道前/後壁筋膜。劉教授認為盆底脫垂不論是中央缺陷、旁側缺陷還是橫向缺陷其實就是陰道前壁筋膜，陰道後壁筋膜，宮頸環，宮骶韌帶及上述結構之間的有機聯繫出現了問題。
最後，劉教授通過不同盆底手術視頻的展示，進一步闡述了盆底手術需對因治療，原位重建自體組織；堅持整體理念，重建結締組織間的有機聯繫。
童曉文教授：婦科生殖道瘺的處理
上海同濟大學附屬同濟醫院婦產科主任童曉文教授圍繞「婦科生殖道瘺的處理」為大家帶來了精彩演講。
婦科生殖道瘺多種多樣，如膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、直腸陰道瘺等，面對這些生殖道瘺，我們是手術治療還是非手術治療呢？童曉文教授強調判斷瘺口的處理對策至關重要。
童曉文教授認為對於小的瘺口可以採用保守治療，而對於大的和複雜的瘺口，手術治療是首選。
隨後童曉文教授給我們帶來了多個精彩的手術視頻，向我們展示了膀胱修補術、輸尿管膀胱吻合術等手術技巧。並提醒大家，面對生殖道瘺，要建立信心，相信各種各樣的瘺口基本都可以被修復好。
「很難設想，沒有女性泌尿學知識的醫師，能成為一流的婦科醫師」，童曉文教授最後引用了Telinde教授的一句話鼓勵大家學習泌尿學知識，修鍊成更出色更完美的婦產科醫師。
孫靜教授：vNOTES手術的新思考
同濟大學附屬第一婦嬰保健院副院長，同濟大學婦科微創研究所副所長孫靜教授以「vNOTES手術的新思考」為題發表了精彩報告。vNOTES即經陰道的自然腔道內鏡手術，由於其具有美觀性，更有減輕疼痛、患者恢復更快等優點，在婦科手術中得到了越來越多的認可。但手術種類局限，入路建立困難，視野局限，操作困難也是vNOTES手術公認的缺點。
孫靜教授就以上問題分享了自己的經驗和體會。首先，孫教授認為vNOTES手術種類並不局限，輸卵管疾病、卵巢囊腫、不孕症、子宮肌瘤、子宮腺肌症、子宮頸癌前病變、盆底病變，部分惡性腫瘤均可以經vNOTES完成。
孫教授分享了一例vNOTES聯合經陰道腹膜外宮頸後壁肌瘤剝除術手術視頻，進一步證明了只要合適的病種，vNOTES也可以做疑難手術。而對於入路跑偏的問題，其可能是由於切口深度不足，距離宮頸太近、水墊層次不理想、盆底粘連等原因所致。
孫教授認為可以重新找準解剖位置再進盆腔，或者從臍孔處穿入Verus needle，充氣後注入200ml生理鹽水，經陰道找腹膜，必要時分離粘連。孫教授提出，vNOTES手術確實較傳統腹腔鏡手術視野稍局限，但通過盡量拉挺組織，分離粘連等方法可以做到暴露視野最大化。
孫教授認為選擇合適的病例，嚴格把握適應症，vNOTES的優勢更為突出；加大陰式手術、單孔腹腔鏡的培訓力度，vNOTES也可以很容易，vNOTES可以靈活轉換各種術式：純陰式、單孔、多孔、陰式腹膜外。
最後孫靜教授強調無論何種術式，手術原則不變。
紀妹教授：機器人Firefly熒光精準導航婦科惡性腫瘤前哨淋巴結示蹤定位
鄭州大學第一附屬醫院婦科副主任、婦科微創中心負責人紀妹教授，以「機器人Firefly熒光精準導航婦科惡性腫瘤前哨淋巴結示蹤定位」為題，給我們帶來了精彩演講。
婦科腫瘤關於淋巴結的處理趨向於精準化、個體化，淋巴示蹤劑的選擇及臨床應用成為關注點，隨著婦科惡性腫瘤的臨床研究，NCCN也推薦選擇更個體化的處理以避免過度治療，其觀點和FIGO趨向一致。前哨淋巴結(SLN)檢測技術被視為21世紀初腫瘤外科最有影響的貢獻和變化，在婦科惡性腫瘤的治療中，紀妹教授認為定位SLN可以縮短手術時間、降低手術難度、減少不良反應發生率以及達到精準治療。
紀妹教授介紹了SLN不同示蹤劑的優缺點，包括藍染料、同位素、納米碳及吲哚箐綠，吲哚箐綠與染料法相比，具有更高的檢出率，且不存在核素的放射性傷害。
截止目前，紀妹教授機器人手術量已高達996例，其中宮頸癌367例、子宮內膜癌263例、卵巢癌122例、外陰癌18例，紀教授給我們分享了精彩的機器人手術視頻，可以看到宮頸癌、內膜癌術中前哨淋巴結可以達到精準定位。最後紀妹教授提出SLN檢出與示蹤劑的選擇、注射部位、注射劑量、患者因素、術前放化療及術者經驗有關。
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