長期晚睡與飲酒，B肝悄悄變肝癌？

隨著B肝抗病毒治療時間不斷延長，重症肝炎越來越少，而肝癌有明顯增多趨勢，如何防治肝癌是一個永遠不可迴避的話題。

且看這三個病例，或多或少會給我們一些啟示。

林某，男，32歲，江蘇泰州人，B肝表面抗原與B肝核心抗體陽性，簡稱「小二陽」，肝功能與病毒定量檢查正常，超音波提示：肝硬化，多次到某醫院檢查，認為不需要抗病毒治療；但患者因工作原因與玩手機等，長期晚睡形成習慣，平常也沒有什麼感覺。

2018年7月出現肝區不適，再到另一醫院檢查，AFP>2000ng/ml，B肝病毒陽性，右肝佔位直徑7ｃm，CT與MRI均診斷」肝癌」。

李某，男，47歲，江蘇淮安人，B肝病毒攜帶13年，肝功能正常，自認為健康帶毒，從未抗病毒治療且長期飲酒和勞累，直到2018年7月6日因咳嗽三個月來我院體檢。

查肝功：總膽紅素65.9umol/L、谷丙轉氨酶231.9U/L、穀草轉氨酶183.8U/L、谷氨醯氨基轉移酶439.4U/L、鹼性磷酸酶165.7U/L、葡萄糖7.68mmol/L、B肝表面抗原515.58 IU/mL、B肝e抗原1245.9CI、B肝核心抗體100.4INH%、B肝病毒DNA4.83E+6 IU/ml、透明質酸369.5ng/mL，CA199：74.5IU/ ml，AFP正常，入院當時彩超：慢性肝損害聲像圖改變，肝臟超聲彈性成像測值增高，門靜脈內徑增寬，膽囊息肉。

7月18日複查肝功：總膽紅素13.1umol/L、谷丙轉氨酶127.5U/L、穀草轉氨酶123.8U/L、谷氨醯氨基轉移酶405.9U/L、鹼性磷酸酶240.4U/L、葡萄糖4.88mmol/L、B肝表面抗原678.43 IU/mL、B肝e抗原137.9CI；B肝病毒DNA1.59E+4IU/ml、CA199：123.6IU/ ml。

2018年7月20日上腹部MRI平掃+增強結論：肝左葉大片狀異常信號，伴不均勻延遲強化，提示膽管細胞癌；肝IV段膈頂肝包膜下腫塊，呈環形強化，轉移癌可能大；門脈主乾及左支明顯增厚，內見軟組織腫塊，增強掃描見多發供血動脈，考慮門靜脈內癌栓形成；腹膜後多發小淋巴結影；腫瘤科會診後行伽瑪刀姑息放療等。

尚某，男，47歲，發現B肝表面抗原陽性16年，十年前開始拉米夫定抗病毒，6年前改服恩替卡韋。

一年前腹脹，腹瀉稀水便伴乏力、納差，診斷「乙型肝炎，肝硬化失代償，糖尿病II型，食道胃底靜脈曲張」；一周前再次持續性腹脹，擬「慢性乙型肝炎、肝硬化失代償」收入院。

當時化驗：白細胞2.64×10^9/L、血紅蛋白130g/L、血小板47×10^9/L、尿糞常規正常；肝功：總膽紅素74.4umol/L、白蛋白29.4g/L、谷丙轉氨酶26.7U/L、穀草轉氨酶50.0U/L、谷氨醯氨基轉移酶193U/L、尿素氮4.15mmol/L、尿酸169.0μmol/L、肌酐49.1μmol/L、葡萄糖4.41mmol/L；B肝表面抗原33.74IU/mL、B肝e抗原0.2CI、B肝核心抗體99.0INH%；透明質酸170.9ng/mL；HBV DNA<500IU/ml、甲胎蛋白128.8ng/mL、癌胚抗原8.1ng/mL、糖類抗原19-9：54.1IU/mL、凝血酶原時間13.2秒。

2018年7月1日肝彈性成像：肝臟多發實性佔位，肝硬化，門靜脈栓塞，脾大、脾靜脈增寬、脾靜脈海綿樣變，腹腔積液；2018年7月11日磁共振增強掃描：肝右葉巨塊型肝癌，門靜脈癌栓形成、門靜脈海綿樣變性，肝硬化、巨脾，少量腹水；門靜脈高壓；膽囊炎，膽囊結石。

小結

對肝癌血清指標異常者與肝硬化或肝佔位患者，一定要重視進一步檢查直到明確診斷肝癌或排除肝癌，既不能因為AFP或CA199正常就放鬆警惕，更不能因為超音波未發現佔位，就不去做MRI或CT增強掃描檢查。例1僅「小二陽」，當時認為不需要治療，加上晚睡勞累，發展到肝硬化，剛有肝區不適，已是巨塊型肝癌；例2「大三陽」不抗病毒，長期飲酒勞累，因咳嗽體檢發現肝功異常，診斷B肝入院，超音波考慮早期肝硬化，沒有任何肝癌提示，僅CA199輕到中度異常，肝纖四項明顯異常，只要醫生稍微麻痹一點，就會耽誤肝癌診斷至少半年，後果很難想像。例3只有腹脹腹瀉伴發熱，無肝區疼痛和肝區腫塊等特異性癥狀，如果不做磁共振增強掃描很難明確診斷瀰漫性肝癌伴門靜脈癌栓。

我們認為：

1.如果懷疑肝癌，必須進行核磁共振或螺旋CT增強掃描，不能僅憑彩超報告就斷定沒有肝癌。

2.肝癌的低年化趨勢不可阻擋，肝癌的表現不典型化非常多見，醫患雙方都要重視慢性肝炎患者的肝癌篩查與早期診斷。

3.抗病毒治療只能減少或延緩肝癌發生，不能杜絕肝癌發生，甚至B肝臨床治癒後4年仍能發生肝癌；定期健康檢查AFP，超音波等非常重要。

4.有家族肝癌或肝硬化史，一定要儘早抗病毒治療，以延緩肝病進展，減少肝癌發生。

5.慢性B肝-肝硬化-肝癌三步曲如何阻斷？關鍵靠正規長期儘早抗病毒治療，不吃霉變與垃圾食品，遠離煙酒，杜絕晚睡與愛生氣等不良情緒，規律生活，定期檢查。

希望這樣的悲劇不要再發生或盡量減少發生，願肝友們都能健康長壽，家庭幸福。

本文由顧生旺醫生投稿，肝膽相照平台編輯，更多肝膽資訊，免費顧問醫生，請關注「肝膽相照公益行動」微信公眾號!